Die Herausgeber
Dr. med. Michael Jamour, 1983-1989 Studium der Humanmedizin an der Eberhard-Karls-Universität Tübingen, 1986-1987 Integriertes Auslandsstudium an der Universität Bordeaux, Promotion zum Dr. med. an der Chirurgischen Universitätsklinik Tübingen 1991, 1997 Facharzt für Innere Medizin, 2002 Fakultative Weiterbildung »Klinische Geriatrie« und Zusatzbezeichnung »Physikalische Therapie«, seit 2002 Chefarzt der Geriatrischen Rehabilitationsklinik Ehingen und Leiter des Geriatrischen Schwerpunkt Alb-Donau-Kreis, 2004 Diplom der European Academy for Medicine of Ageing (EAMA), 2005 Mitherausgeber des externen Qualitätssicherungsverfahrens KODAS der Landesarbeitsgemeinschaft Geriatrie Baden-Württemberg, 2010-2011 Stipendiat des Forschungskollegs Geriatrie der Robert-Bosch-Stiftung, seit 2015 Leitender Arzt der Akutgeriatrie und Alterstraumatologie im Alb-Donau-Klinikum am Standort Ehingen.
Dr. med. Brigitte R. Metz, Diplom-Chemie-Studium in Karlsruhe und Freiburg, Studium der Humanmedizin in Heidelberg und Freiburg.
Fachärztin für Innere Medizin mit Zusatzbezeichnungen Geriatrie, Physikalische Therapie und Palliativmedizin sowie Weiterbildung in Ernährungsmedizin und Osteologie DVO.
Seit 1999 Direktorin des Geriatrischen Zentrums Karlsruhe und der Klinik für Geriatrie mit den Abteilungen Akutgeriatrie, Alterstraumatologie und Rehabilitative Geriatrie sowie der Ambulanten Geriatrischen Rehabilitation und der Mobilen Geriatrischen Rehabilitation an den ViDia – Christliche Kliniken Karlsruhe.
Prof. Dr. med. Clemens Becker, Jahrgang 1955. Studium der Humanmedizin und Kulturanthropologie in Frankfurt und Gießen. Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzbezeichnung Geriatrie.
Seit 2003 Chefarzt der Abteilung für Geriatrie und Klinik für Geriatrische Rehabilitation des Robert-Bosch-Krankenhauses Stuttgart. Gemeinsame Leitung des Zentrums für Alterstraumatologie.
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Pharmakologische Daten, d. h. u. a. Angaben von Medikamenten, ihren Dosierungen und Applikationen, verändern sich fortlaufend durch klinische Erfahrung, pharmakologische Forschung und Änderung von Produktionsverfahren. Verlag und Autoren haben große Sorgfalt darauf gelegt, dass alle in diesem Buch gemachten Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Da jedoch die Medizin als Wissenschaft ständig im Fluss ist, da menschliche Irrtümer und Druckfehler nie völlig auszuschließen sind, können Verlag und Autoren hierfür jedoch keine Gewähr und Haftung übernehmen. Jeder Benutzer ist daher dringend angehalten, die gemachten Angaben, insbesondere in Hinsicht auf Arzneimittelnamen, enthaltene Wirkstoffe, spezifische Anwendungsbereiche und Dosierungen anhand des Medikamentenbeipackzettels und der entsprechenden Fachinformationen zu überprüfen und in eigener Verantwortung im Bereich der Patientenversorgung zu handeln. Aufgrund der Auswahl häufig angewendeter Arzneimittel besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit.
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1. Auflage 2018
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-034222-4
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-034223-1
epub: ISBN 978-3-17-034224-8
mobi: ISBN 978-3-17-034225-5
Wir danken der AOK Baden-Württemberg für die Bereitstellung der Seminarräume zur Kick-Off-Veranstaltung am 18. September 2015 und dem Kohlhammer-Verlag für die Veröffentlichung des GRBM.
Prof. Dr. Clemens Becker, Chefarzt der Klinik für Geriatrische Rehabilitation, Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
Priv.-Doz. Dr. Heinrich Burkhardt, Direktor der IV. Medizinischen Klinik, Geriatrie, Universitätsklinikum Mannheim
Prof. Dr. Michael Denkinger, Chefarzt und Ärztlicher Direktor der Agaplesion Bethesda Klinik Ulm
Prof. Dr. Gerhard Eschweiler, Leiter der Geschäftsstelle des Geriatrischen Zentrums, Universitätsklinik Tübingen
Alexander Friedl, Ärztlicher Leiter des Geriatrischen Zentrums Stuttgart, Klinikum Stuttgart
Prof. Dr. Walter Haefeli, Ärztlicher Direktor, Abteilung Klinische Pharmakologie und Pharmakoepidemiologie, Universitätsklinikum Heidelberg
Simone Hartmann-Eisele, Diplom-Pflegepädagogin, Agaplesion Bethanien-Krankenhaus Heidelberg
Dr. Bernd Heimbach, Ärztliche Leitung des Zentrums für Geriatrie und Gerontologie Freiburg, Universitätsklinikum Freiburg
Prof. Dr. Walter Hewer, Chefarzt der Klinik für Gerontopsychiatrie, Christophsbad Göppingen
Dr. Martin Jäger, Ärztlicher Direktor der Fachklinik für Innere Medizin und Geriatrie, Hüttenhospital Dortmund-Hörde
Dr. Michael Jamour, Chefarzt der Geriatrie, Alb-Donau-Klinikum, Ehingen
Priv.-Doz. Dr. Stefan Klöppel, Wissenschaftliche Leitung des Zentrums für Geriatrie und Gerontologie Freiburg, Universitätsklinikum Freiburg
Dr. Petra Koczy, Diplom-Psychologin und Therapieleitung, Klinik für Geriatrische Rehabilitation, Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
Prof. Dr. Walter Maetzler, Stellvertretender Direktor, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Kiel
Dr. Christian Marburger, Chefarzt der Klinik für Geriatrische Rehabilitation und Physikalische Medizin, Christophsbad Göppingen
Dr. Brigitte Metz, Direktorin des Geriatrischen Zentrums Karlsruhe und der Klinik für Geriatrie, ViDia Christliche Kliniken Karlsruhe
Dr. William Micol, Chefarzt der Klinik für Geriatrische Rehabilitation, Agaplesion Bethanien Krankenhaus Heidelberg
Dr. Klaus Pfeiffer, Diplom-Psychologe, Klinik für Geriatrische Rehabilitation, Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
Priv.-Doz. Dr. Matthias Pfisterer, Chefarzt der Klinik für Geriatrische Medizin, Agaplesion Elisabethenstift Darmstadt
Prof. Dr. Kilian Rapp, Oberarzt, Klinik für Geriatrische Rehabilitation, Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
Priv.-Doz. Dr. Matthias Schuler, Chefarzt der Klinik für Geriatrie, Diakonissenkrankenhaus Mannheim
Priv.-Doz. Dr. Christine Thomas, Ärztliche Direktorin der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie für Ältere, Klinikum Stuttgart
Prof. Dr. Dorothee Volkert, Institut für Biomedizin des Alterns, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Priv.-Doz. Dr. Dr. Andrej Zeyfang, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Altersmedizin und Palliativmedizin, medius Klinik Ostfildern-Ruit
Dr. Tania Zieschang, Oberärztin der Klinik für Akutgeriatrie, Agaplesion Bethanien Krankenhaus Heidelberg
Die Geriatrische Rehabilitation ist eine wesentliche Säule in der Sicherung einer hochwertigen Versorgung älterer Menschen. Ihre zentrale Bedeutung liegt in der Wiedererlangung der Aktivitäten und Teilhabe (funktionale Gesundheit) und in der Wiederherstellung verlorengegangener Lebensqualität. Geriatrische Rehabilitation kann nach einem Akutereignis, aber auch nach Exazerbation einer chronischen Erkrankung indiziert sein. Präventive und kurative Maßnahmen finden ergänzend Anwendung, wenn sich dadurch die Krankheitsfolgen weiter eindämmen lassen und die Behandlung der Erkrankungsursache optimiert werden kann. Im Ergebnis lässt sich dadurch in vielen Fällen Pflegebedürftigkeit abwenden. Der sozialrechtliche Grundsatz »Rehabilitation vor Pflege« findet dadurch seine Erfüllung.
Mit den nachfolgend beschriebenen GRBM-Maßnahmen erfolgt erstmalig eine strukturierte Leistungsbeschreibung des geriatrisch-rehabilitativen Basismanagements, das unabhängig von der funktionell führenden Reha-Hauptdiagnose als essentiell anzusehen ist, um die Rehabilitation multimorbider Patienten erfolgreich zu gestalten. Das GRBM als »state of the art« geriatrischer Rehabilitationsmedizin macht deutlich, dass es sich hierbei nicht nur um einen hochwertigen und ausdifferenzierten Versorgungszweig handelt, sondern auch ein Bündel an Maßnahmen beinhaltet, die nur bei adäquater Finanzierung und Personalausstattung vollumfänglich angewendet werden können. Typische Merkmale dieses spezialisierten Zweigs der Rehabilitationsmedizin sind das geriatrische Assessment, die individuelle ICF-basierte Erfassung aktivitäts- und teilhabeorientierter Rehabilitationsziele, die funktionellen Verbesserungen durch repetitives Training, das Management von Komorbiditäten und geriatrischer Syndrome, das Polypharmaziemanagement einschließlich Optimierung der Adhärenz, die Kompensation durch Förderung vorhandener Ressourcen, die Adaptation durch optimale Personen-Umwelt-Anpassung sowie die Sekundär- und Tertiärprävention. Die Basis für dieses Leistungsgeschehen bildet dabei das geriatrische Teamsetting, das durch ein koordiniertes Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams charakterisiert ist und hierbei ärztliche, pflegerische, physiotherapeutische, sporttherapeutische, ergotherapeutische, logopädische, psychologische, sozialtherapeutische und ggf. weitere therapeutische Kompetenzen (z. B Diätassistenz bzw. Ernährungsberatung) in sich vereinigt.
In dem hier vorliegenden GRBM-Manual und den dazugehörigen Kommentaren wird unter anderem auch auf krankheitsspezifische Leitlinien wissenschaftlicher Fachgesellschaften verwiesen, die im Kontext der Multimorbidität jedoch Einschränkungen aufweisen. So kann ein leitlinienbasiertes Vorgehen beim multimorbiden Patienten unpraktikabel, irrelevant oder gar schädlich sein, wenn beispielsweise mehrere Erkrankungen in der Weise interagieren, dass die medikamentöse Therapie den Zustand einer Erkrankung zwar verbessert, aber die Situation einer anderen Erkrankung verschlechtert und/oder geriatrische Syndrome wie Delir, kognitive Beeinträchtigung, Stürze oder Inkontinenz hierdurch induziert oder verschlimmert werden. Zudem beschreiben die meisten Leitlinien das Management einer einzigen Erkrankung auf der Grundlage der vorhandenen Evidenz, die in der Regel durch kontrollierte Studien gewonnen wurde. In diesen Studien sind multimorbide ältere Patienten jedoch meist ausgeschlossen oder unterrepräsentiert. Dies bedeutet, dass die im GRBM zitierten Leitlinien lediglich einen Handlungskorridor darstellen, von dem im Einzelfall abgewichen werden kann oder im Kontext von Funktionalität, Multimorbidität und Polypharmazie oft auch abgewichen werden muss. Um die Häufigkeit der Multimorbidität und der geriatrischen Syndrome zu illustrieren, wurden deren Prävalenzen auch exemplarisch beziffert, meist am Beispiel der hüftgelenksnahen Fraktur, einer typischen Indikation in der geriatrischen Rehabilitation.
Für die im GRBM gegebenen Empfehlungen haben die Autoren auch von der Nomenklatur deutscher Leitlinien (»soll, sollte, kann«) Gebrauch gemacht, um der Wertigkeit der Empfehlungen Ausdruck zu verleihen. Eine »Soll«-Empfehlung ist nicht unbedingt mit einem hohen Evidenzgrad gleichzusetzen. Allerdings ist eine »Soll«-Empfehlung nach den für die GRBM verantwortlichen Autoren in einem Rehabilitationsprozess umzusetzen.
Neben dem Verweis auf Leitlinien wird im GRBM eine expertenbasierte Auswahl spezifisch-geriatrischer Aspekte dargestellt, die im klinischen Alltag unter dem Vorzeichen der Vulnerabilität besondere Bedeutung finden müssen. Die aufmerksame Registrierung von Gefährdungspotentialen, das Monitoring und die Priorisierung therapeutischer Maßnahmen sind wesentliche Grundprinzipen geriatrisch-medizinischen Handelns und finden in der geriatrischen Rehabilitation Anwendung. Patientenpräferenzen und die damit verbundenen Teilhabeziele, die Berücksichtigung der Evidenz, Aspekte der Prognose und Nutzen-/Risikoabwägungen einschließlich klinischer Praktikabilität therapeutischer Maßnahmen bilden schließlich die Eckpfeiler bei der Gestaltung des Behandlungsplans. In der Gesamtschau ergeben sich daraus komplexe Entscheidungsprozesse, die in einem Umfeld zeitlicher und strukturell-finanzieller Begrenzungen zudem Kompromisse erfordern.
Bezüglich der Umsetzung der im GRBM gegebenen konkreten Empfehlungen zur Anwendung bestimmter Medikamente ist zu beachten, dass die wesentlichen Voraussetzungen (Indikation, Kontraindikationen, Wechselwirkungen, Zulassungsstatus etc.) in jedem Einzelfall vom behandelnden Geriater überprüft werden müssen. Bei der Planung therapeutischer und rehabilitativer Maßnahmen müssen generell die individuell relevanten rechtlichen Rahmenbedingungen wie z. B Vorhandensein der Fähigkeit zur freien Willensbildung Berücksichtigung finden. Dies gilt auch in Vorbereitung auf die Rehabilitationsmaßnahme, bei der die Indikationskriterien der geriatrischen Rehabilitation gemäß der Begutachtungsrichtlinie »Vorsorge und Rehabilitation« zu beachten sind (Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit, konkrete alltagsrelevante Rehabilitationsziele, positive Rehabilitationsprognose). Die Abgrenzung zur Akutgeriatrie ergibt sich aus der nicht mehr vorhandenen Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Dies impliziert, dass die Akutdiagnostik vor Beginn der geriatrischen Rehabilitation abgeschlossen sein muss. Eine Verlaufsdiagnostik zum Zwecke der medizinischen Überwachung und zur Sicherung eines nachhaltigen Rehabilitationserfolgs ist hingegen fester Bestandteil der geriatrischen Rehabilitation.
Die GRBM-Expertengruppe hält die Grundprinzipien eines patientenzentrierten Zugangs, wie er von der Amerikanischen Gesellschaft für Geriatrie für ältere Menschen mit Mehrfacherkrankungen empfohlen wird, für essentiell, um die Gesundheitsversorgung geriatrischer Rehabilitanden zielgerichtet und entsprechend ihren Bedürfnissen vorzunehmen.1 Der Aspekt der partizipativen Entscheidungsfindung (shared decision making) ist dabei vorrangig zu betrachten und vor dem Hintergrund des persönlichen und kulturellen Kontexts des Rehabilitanden stets individuell zu gestalten. An dieser Schnittstelle findet das GRBM seine Limitationen und muss ggf. ethisch-medizinischen Betrachtungen und daraus abgeleiteten Einzelfallentscheidungen weichen. Einflussfaktoren, die hier zum Tragen kommen, umfassen beispielsweise eine erkennbar begrenzte Lebenserwartung, Aspekte der Motivation und Adhärenz sowie persönliche Wertungen hinsichtlich kurativer, präventiver, symptomatischer und lebensverlängernder Maßnahmen.
Die GRBM-Herausgeber, Februar 2018
1 American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. Patient-centered care for older adults with multiple chronic conditions: a stepwise approach from the American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct;60(10):1957-68.
GRBM-ModulKernmaßnahmeBedarfsabhängige ZusatzmaßnahmeStationäre EinzelmaßnahmeStationäre GruppenmaßnahmeÄDPDETPTLOPSSDEB
ÄD=Ärztlicher Dienst, PD= Pflegedienst, ET=Ergotherapie, PT=Physiotherapie, LO=Logopädie, PS=Psychologie, SD=Sozialdienst, EB=Ernährungsberatung
Maßnahmetyp 
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Indikation bzw. Zielgruppe für die Maßnahme
Zur Sicherung des Rehabilitationserfolgs sind Mindeststandards einzuhalten, die folgende Aspekte umfassen:
Behandlungsziel
1. ERKENNEN von geriatrischen Problemen, die den nachhaltigen Behandlungserfolg gefährden können (Identifikation geriatrischer Syndrome) 
Geriatrisches Assessment
2. ERKENNEN von Gefahrenpotentialen, die durch eine Entgleisung oder Unterversorgung der Komorbitditäten verursacht werden Medizinische Basisdiagnostik und Monitoring
3. ERKENNEN von Gefahrenpotentialen, die durch medikamentöse Non-Adhärenz und/oder Polypharmazie entstehen können Medikamentenreview, Fehlverordnungen (PIM und Underuse), Selbstmanagement
4. Sicheres und umfassendes ÜBERLEITUNGSMANAGEMENT Informationsbereitstellung im Entlassbericht
Beschreibung der Maßnahme
• Selbstversorgung: Barthel-Index
• Mobilität: Timed Up & Go Test, SPPB, Handkraft
• Schmerz: NRS oder VAS
• Kognitiver Kurz-Screen: SFT
• Kognitives Assessment: z. B MMSE, Uhrentest, BAS, DemTect, MoCA, 6-CIT, SKT, MMBLIND
• Emotion/Depression: z. B GDS-15, GDS-8, GDS-5, DIA-S, HADS, BDI, PHQ-9, PHQ-2
• Sturzanamnese: Erhebung von Stürzen in der Vergangenheit, Sturzfolgen (Verletzungen)
• Sturzangst: klinisch oder validiertes Testverfahren, z. B Short-FES-I, FES-I
• Dysphagie: bei Risikopatienten klinisches Screening oder standardisierter Test, z. B Wasserschlucktest, Daniels-Test
• Ernährung: BMI, MNA-SF
• Selbstversorgung: Barthel-Index
• IADL/Medikamenten-Selbstmanagement: Geldzähltest nach Nikolaus
• Sozialassessment: Beurteilung der poststationären Versorgungssituation (zuhause, Heim) einschließlich rechtlicher Aspekte (z. B gesetzliche Betreuung/Vollmacht, Fahrtauglichkeit)
• Selbstversorgung: Barthel-Index
• Mobilität: Timed Up & Go Test, SPPB
• Kognition: Abschluss-Assessment bei reversibler Komponente der kognitiven Beeinträchtigung
• Routine: Blutbild, CRP, Gerinnungsparameter, BZ, Kalium, Natrium, Calcium, Kreatinin, GFR, Eiweiß bzw. Albumin, Leberenzyme, AP, TSH, Urinteststreifen
• HbA1c bei Diabetes mellitus Typ 2 (sofern von Akutklinik nicht übermittelt)
• Leberenzyme nach Beginn einer Statintherapie
• CK bei Myalgien unter Statinen
• Vitamin B12-Spiegel bei kognitiven Beeinträchtigungen
• Blutspiegelbestimmung bei Digitalistherapie
• Blutspiegelbestimmung des/der aktuell verabreichten Antiepileptikums/-a (soll bei Valproat, Phenytoin und Carbamazepin grundsätzlich erfolgen) – sofern von Akutklinik nicht übermittelt
• RR-Messung (zumindest einmalig an beiden Armen, sitzend und mit 5 Min. Ruhephase)
• 12-Kanal-EKG
• Aktuelles Echokardiogramm ab NYHA III bei fehlenden Echokardiographie-Vorbefunden
• Bei Diabetes mellitus klinische Überprüfung auf Polyneuropathie
• Beschaffung von Echokardiographie-Vorbefunden bei KHK und chronischer Herzinsuffizienz
• Bei pAVK Beschaffung angiologischer Vorbefunde (z. B Angiographie, Duplex-Sonographie, Dopplersonographie mit Druckmessungen und Angabe des Knöchel-Arm-Index)
• Bei Osteoporose Beschaffung von DXA-Vorbefunden der letzten 5 Jahre
• Beschaffung von Vorbefunden zur Erstabklärung einer Epilepsie (Ursache der Epilepsie, bisherige Therapiestrategien, bildgebende Befunde, EEG-Befunde)
• Beschaffung von Vorbefunden bei Demenzverdacht (Bildgebung, Neuropsychologie, Medikation)
• 3 Visiten/Woche, einschließlich einer Chef- oder Oberarztvisite
• zusätzliche Visiten bei Bedarf (bis zu 6 Visiten/Woche + ärztlicher Bereitschaftsdienst) entsprechend der individuell bestehenden Konstellation (unter anderem Vorgeschichte, Symptomprofil und -schwere, Titrationsphase)
• Bei schwer depressiven Patienten, die suizidal oder wahnhaft depressiv sind oder keine ausreichende Therapieadhärenz aufweisen, ist die Einbeziehung eines Psychiaters (Facharztkonsil) angezeigt; in der Regel rasche Verlegung in (geronto-)psychiatrische Klinik
• Tägliches RR- und Puls-Monitoring
• Monitoring des Körpergewichts 3 x wöchentlich bei chronischer Herz- und Niereninsuffizienz
• Bei Patienten mit manifester Malnutrition mindestens an 2 Tagen in der Woche Essprotokoll und wöchentliche Gewichtskontrollen
• Unter Diuretikatherapie wöchentliche Kontrollen der Elektrolyt- und Retentionswerte
• Bei Diabetes mellitus BZ-Tagesprofil (3-Punkte-Profil) mindestens 1 x wöchentlich
• Restharnmessung bei Risikopatienten (Diabetes mellitus, Status nach Schlaganfall, andere neurogene Blasenentleerungsstörungen, Delir)
• Langzeit-EKG bei Vorhofflimmern unter Änderung der Medikation zur Herzfrequenzkontrolle
• Blutspiegelbestimmung bei Änderung der Digitalisdosierung
• Pulsoxymetrie und Röntgen-Thorax bei COPD mit klinischer Verschlechterung oder Fieber
• Bei klinischer Verschlechterung der Kognition Veranlassung einer cranialen Bildgebung, ggf. auch bei fehlender Verbesserung einer reversiblen Komponente der kognitiven Beeinträchtigung (dann Bildgebung gegen Ende der Rehabilitation)
• Bei Erstdiagnose oder nicht sicher einzuordnenden Parkinson-Symptomen Veranlassung eines cranialen MRT im Intervall (DD atypische Parkinson-Syndrome, NPH, SAE)
• Je nach lokaler Verfügbarkeit videoendoskopische Untersuchung des Schluckens (FEES) oder Videofluoroskopie (VFSS) zur effektiven Therapiegestaltung
1. Befragung von Patient und Angehörigen
2. Brown Bag Review
3. Medikationspläne (Hausmedikation)
4. Arztbriefe
5. Krankenakten
6. Befragung der Stammapotheke
1. Problematische Applikationen (Dosieraerosole, Insulin, Augentropfen, Pflaster)
2. Medikamente, die kritisch bezüglich Non-Adhärenz sind
3. FRIDs und deren Dosierungen (bevorzugte Listen: STOPP-2-, FORTA-D-, Priscus-Kriterien)
4. Check und Dokumentation der identifizierten PIM ( GRBM 05)
5. START-Kriterien zur Risikoreduktion von Stürzen und deren Verletzungen
6. Erfassung einer antiresorptiven Osteoporosetherapie (Beginn & Zeitraum der Behandlung)
7. Check Interaktionsprobleme ( GRBM 05)
8. Problematische Zerkleinerungen (geteilte Tablette – Mörsern)
1. Unverträglichkeiten, aufgetretene UAW
2. Probleme in der Handhabung, evtl. bestehende Unterstützung durch Hilfsmittel bzw. Dritte
3. Verwenden frei verkäuflicher Medikamente (OTC)
4. Individuelle Patientenpräferenzen (Aspekte der partizipativen Entscheidungsfindung)
1. Überprüfung/Einübung der Handhabung von komplizierten Darreichungsformen (z. B Inhalativa, Augentropfen, Injektionen, Pflaster)
2. Überprüfung des Medikamenten-Selbstmanagements Geldzähltest nach Nikolaus
3. Überprüfung einer evtl. bestehenden Dysphagie Daniels-Test, ggf. logopädische Expertise
4. Überprüfung, ob eine Reduktion von PIMs möglich bzw. deren Umsetzung erfolgreich oder nicht erfolgreich war (Dokumentation mit Begründung)
1. Integration der Sozialarbeit, um Unterstützung durch Dritte zu organisieren
2. Einleiten weiterer unterstützender Maßnahmen wie Dosierhilfen, Anleiten von Angehörigen
3. Beratung im Entlassungsgespräch bezüglich der Medikation inkl. Dokumentation des Beratungsgespräches und seiner Inhalte in der Patientenakte (obligater Beratungsinhalt sind: Medikamentenplan mit Hinweisen für Indikation und Kommentaren für spez. Medikamente und expliziten Anwendungshinweisen, zusammenfassende Besprechung und Beratung hinsichtlich etwaig aufgetretener Barrieren im Selbstmanagement und wie diesen begegnet, bzw. wie diese umgangen werden, Umgang mit frei verkäuflichen Medikamenten)
Sofern bekannt, sollen bei allen Fraktur-Patienten in den Diagnosen des Arztbriefes die Osteoporose, ggf. das Ergebnis der DXA-Messung mit Datum und die eingeleitete Therapie mit Datum des Therapiebeginns benannt werden.
Beispiel: Osteoporose
• DXA-Messung 11/14: T-Score -2,9
• 11/14 Beginn einer Therapie mit Alendronat
Ferner sollen geriatrietypische postoperative Komplikationen benannt werden, die zu einer verzögerten Rekonvaleszenz geführt haben (z. B postoperatives Delir).
Funktionelle Therapien, Trainings- und Patientenedukationsprogramme, die als bedarfsabhängige Zusatzmaßnahmen durchgeführt wurden wie z. B:
• Diabetes mellitus: Altengerechte Diabetes-Schulung, z. B SGS ( GRBM 01)
• Arthrose: Progressives bewegungsbezogenes Trainingsprogramm ( GRBM 02)
• Chronischer Schmerz: Multimodales Therapieprogramm ( GRBM 02)
• Status nach Schlaganfall: Funktionelle Dysphagietherapie, Sprach- und Sprechtherapie, kognitive Rehabilitation mit Aufmerksamkeitstraining, evidenzbasierte Therapie wie z. B elektromechanisch assistierte Arm- und Handrehabilitation (Armlabor) und/oder Laufbandtraining mit und ohne Gewichtsunterstützung ( GRBM 03)
• Idiopathisches Parkinson-Syndrom: Evidenzbasierte Therapie (z. B LSVT-LOUD, LSVT-BIG), neuropsychologisches Training bei Störungen der Exekutivfunktion ( GRBM 03)
• Demenz und kognitive Beeinträchtigung: Demenzspezifisches Trainingsprogramm, kognitive Stimulation als Gruppenintervention, logopädische Übungen zum Sprachverständnis und zur Aktivierung der sprachlichen Reorganisationskompetenz ( GRBM 06)
• Depression/Angststörungen: Multimodales Therapieangebot mit max. 4 Therapiebausteinen: Psychoedukation in Gruppen- oder Einzelsetting, strukturiertes Problemlösen, Aktvierungsgruppe, Entspannungsgruppe, Angehörigengespräch, Lichttherapie ( GRBM 08)
• Selbstwirksamkeit, Risikoverhalten und Sturzangst: Multimodales Edukations- und Interventionsprogramm mit 3 Therapiebausteinen: Reduktion von Risikoverhalten und Stürzen, Reduktion von unangemessener Sturzangst und entsprechendem Vermeidungsverhalten, Förderung der körperlichen Alltagsaktivität und eines motorischen Selbsttrainings ( GRBM 09)
• Interprofessionelles Inkontinenzmanagement: Beratung, Verhaltensintervention, Anleitung und Bereitstellung von Hilfsmitteln zur Förderung der Kontinenz ( GRBM 10)
• Interprofessionelles Dysphagiemanagement: Restituierende, kompensatorische und adaptierende Maßnahmen ( GRBM 11)
• Interprofessionelles Malnutritionsmanagement: Ernährungsberatung ( GRBM 12)
Kernmaßnahme
Bedarfsabhängige Zusatzmaßnahme