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Der Autor:

 

Friedhelm Henke, Gesundheits- und Krankenpfleger, Lehrer für Pflegeberufe, Dozent und Fachautor in der Aus-, Fort- und Weiterbildung. Verfahrenspfleger nach dem Werdenfelser Weg und Multiplikator der Bundesregierung zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation.

 

E-Mail: friedhelm.henke@gmx.de

Internet: www.menschenpflege.de

 

Weitere Veröffentlichungen von Friedhelm Henke im Verlag W. Kohlhammer:

 

Friedhelm Henke (2016): Arbeitsbuch für die zusätzliche Betreuungskraft. Qualifizierung der Demenz-, Alltags- und Seniorenbegleitung gemäß §§ 87b und 45b SGB XI. 3. aktualisierte Auflage. ISBN 978-3-17-031980-6

 

Friedhelm Henke (2015): Ausbildungsplan und Nachweisheft für die praktische Altenpflegeausbildung. Kompetenz- und Lernfeldorientierung gemäß AltPflAPrV, 4., überarbeitete und erweiterte Auflage. ISBN 978-3-17-026844-9

 

Friedhelm Henke (2012): Gute MDK-Prüfungsnoten für die ambulante und stationäre Pflege. Transparenzkriterien kennen und erfüllen. ISBN 978-3-17-022175-8

 

Friedhelm Henke (2012): Nachweisheft der praktischen Ausbildung für die Gesundheits- und Krankenpflege. Kompetenz- und Themenbereichsorientierung gemäß KrPflAPrV, 3., überarbeitete und erweiterte Auflage. ISBN 978-3-17-022139-0

 

Friedhelm Henke; Christian Horstmann (2016): Pflegeplanung exakt formuliert und korrigiert. Praktische Arbeitshilfen für Lehrende und Lernende, 4., überarbeitete und erweiterte Auflage, ISBN 978-3-17-029072-3

 

Friedhelm Henke (2011): Lernfelder der Altenpflege. Fallorientiertes Wissen in Frage und Antwort, 2., überarb. und erw. Auflage, ISBN 978-3-17-021740-9

 

Friedhelm Henke; Christian Horstmann (2008): Pflegekniffe von A–Z. Pflegefehler erfolgreich vermeiden, ISBN 978-3-17-020048-7

 

Friedhelm Henke (2006): Pflegeplanung nach dem Pflegeprozess. individuell – prägnant – praktikabel, 3., überarb. und erw. Auflage, ISBN 978-3-17-019315-4

 

Friedhelm Henke (2006): Fixierungen in der Pflege. Rechtliche Aspekte und praktischer Umgang mit Fixiergurten, ISBN 978-3-17-018771-9

 

Friedhelm Henke (2005): Erste Hilfe. Lebensrettende Sofortmaßnahmen. ISBN 978-3-17-017884-7

Friedhelm Henke

Formulierungshilfen zur Pflegeplanung

Dokumentation der Pflege und Betreuung nach ATL, ABEDL und entbürokratisierten SIS-Themenfeldern mit Hinweisen aus Expertenstandards, NBA und MDK-Richtlinien

9., aktualisierte und erweiterte Auflage

Verlag W. Kohlhammer

Für meine Schwester Annegret und für meine Eltern

 

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9., aktualisierte und erweiterte Auflage 2017

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-032833-4

E-Book-Formate:

epub:     ISBN 978-3-17-032835-8

mobi:     ISBN 978-3-17-032836-5

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Vorwort

 

Zur Erstellung einer individuellen Pflegeplanung benötigt die Pflegefachkraft umfassende fachliche Kenntnisse und muss in der Lage sein, diese auch in die Praxis umzusetzen. Dazu sind hier die wesentlichen Inhalte der Pflegeprozessplanung kompakt zusammengefasst.

Professionelle Pflege zeichnet sich dadurch aus, dass sie Theorie und Praxis reflektiert und sich so auf ihrem Weg zur Ganzheitlich etabliert. Die hier vorliegenden Formulierungs- und Arbeitshilfen eigenen sich zum Erlernen der Pflegeplanung. Ihre ganze Wirkung zeigen sie letztlich in der realen Praxis. Somit tragen sämtliche Inhalte in der Überschrift die Hinweis »Bitte jeweils individualisieren« bzw. auch »Bitte inklusive Wer/Wie/Was/Wann und ggf. Wo?/Wie oft?«.

Auch die Entbürokratisierte Pflegedokumentation ersetzt das strukturierte Lernen und schriftliche Formulieren von Ressourcen, Problemen, Zielen und Maßnahmen nicht gänzlich, sondern unterstreicht den Ermessensspielraum Pflegefachlichkeit, die zum Beispiel nach ihrem pflegefachlichen Vorbehalt die Anwendung oder das Pausieren pflegerischer Assessments entsprechend begründet und befristen kann.

Komplett vorgefertigte oder gar standardisierte Pflegeplanungen für die im Einzelfall jeweils zu pflegende Person widersprechen dem Sinn des Pflegeprozesses. Schließlich stellt dieser richtigerweise nicht die Dokumentationssystematik, sondern den einzelnen Menschen in den Mittelpunkt.

Ich wünsche allen viel Erfolg, die Vorteile der leider oft recht theoretisch erscheinenden Pflegeplanung stärker in die Praxis einzubringen und damit die Profession und Eigenständigkeit des Pflegeberufes zu fördern.

Besonderen Dank richte ich an Christian Horstmann (Schulleiter der Lippstädter Akademie für Pflege und Gesundheit in der ESTA-Bildungswerk gGmbH) sowie an den Kohlhammer Verlag, vor allem an meine Lektorinnen Hanna Laux und Verena Geywitz, für die freundliche und kompetente Unterstützung.

Friedhelm Henke

Anröchte-Berge, im Januar 2017

Inhalt

 

  1. Vorwort
  2. Abkürzungen
  3. 1 Grundlagen
  4. Zentrale Pflegedokumentation (ZPD)
  5. Entbürokratisierung/vereinfachte Pflegedokumentation in der Langzeitpflege
  6. Entbürokratisierungsbestrebungen in der Tages- und Kurzzeitpflege
  7. SIS-Themenfelder statt LA, ATL, A(B)EDL
  8. 2 Formulierungshilfen zur Pflegeplanung nach Lebensaktivitäten, ATL/A(B)EDL
  9. Vitale Funktionen aufrechterhalten können/Atmen/Regulieren der Körpertemperatur
  10. Sich situativ anpassen können/Sich als Frau, Mann oder Kind fühlen
  11. Für Sicherheit sorgen können
  12. Sich bewegen können
  13. Sich sauber halten und kleiden können/Sich waschen (pflegen) und kleiden
  14. Essen und trinken können
  15. Ausscheiden können
  16. Sich beschäftigen können/Raum und Zeit gestalten
  17. Kommunizieren können
  18. Ruhen und schlafen können
  19. Soziale Bereiche des Lebens sichern können/Sinn finden/Mit existentiellen Erfahrungen umgehen
  20. 3 Formulierungshilfen aus dem NBA für individuelle Maßnahmen zur vereinfachten Pflegedokumentation nach den Themenfeldern der SIS
  21. Individualisierbare Formulierungshilfen zum SIS-Themenfeld 1: »Kognition und Kommunikation«
  22. Individualisierbare Formulierungshilfen zum SIS-Themenfeld 2: »Mobilität und Beweglichkeit«
  23. Individualisierbare Formulierungshilfen zum SIS-Themenfeld 3: »krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen«
  24. Individualisierbare Formulierungshilfen zum SIS-Themenfeld 4: »Selbstversorgung«
  25. Individualisierbare Formulierungshilfen zum SIS-Themenfeld 5: »Leben in sozialen Beziehungen«
  26. Individualisierbare Formulierungshilfen zum SIS-Themenfeld 6: »Haushaltsführung« bzw. »Wohnen/Häuslichkeit«
  27. 4 Transparenzkriterien
  28. Transparenzkriterien der ambulanten Pflege
  29. Transparenzkriterien der stationären Pflege
  30. Erforderliche Dokumentationsunterlagen des ambulanten Pflegedienstes gemäß der Transparenzkriterien
  31. Erforderliche Dokumentationsunterlagen für die stationäre Pflegeeinrichtung gemäß der Transparenzkriterien
  32. 5 Dokumentationsvordrucke und Arbeitshilfen zum Pflegeassessment von A – Z
  33. Aktivierungsnachweis
  34. Atemskala
  35. Barthel-Index
  36. Berichteblatt
  37. Berner Schmerzscore
  38. Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD)
  39. Bewegungsanalyse (inkl. Bewegungs- und Lagerungsplan)
  40. Biografiebogen
  41. Bradenskala
  42. Bradford-Skala
  43. Cohen-Mansfield-Skala (CMAI-Skala, Cohen-Mansfield Agitation Inventory)
  44. Dehydratationsgefährdung
  45. Delirium-Screening durch Beobachtung
  46. DemTect, Demenz Detection
  47. Ein- und Ausfuhrbogen
  48. Erfassung der sozialen Situation in der Geriatrie
  49. Erfassungsbogen zur Bestimmung des Ernährungszustands
  50. Evaluationsbogen
  51. Fixierungsprotokoll
  52. Frowein-Score/Thrombose-Assessment
  53. Funktionelles Assessment der Alzheimer-Demenz
  54. Geriatrische Depressionsskala (GDS)
  55. Häusliche Pflege-Skala (HPS)
  56. Kontrakturgefährdung
  57. KUSS – Kindliche Unbehagen- und Schmerzskala
  58. Meldeformular für Zwischenfälle/eingetretene Schäden
  59. Mini-Mental-Test
  60. Modifizierte Autar-Skala/DVT-Assessment
  61. Nurses Observation Scale for Geriatric Patients (NOSGER)
  62. Obstipationsgefährdung
  63. Pflegeanamnese
  64. Pflegerische Überwachung der Arzneimittelwirkung (PÜdA-Skala nach Henke)
  65. Pflegetagebuch zum Nachweis für die MDK-Prüfung
  66. Risikoassessment
  67. Soor- und Parotitisgefährdung
  68. Stammblatt
  69. Sturzereignisprotokoll
  70. Sturzrisiko-Assessment
  71. Sturzrisikoskala nach Huhn
  72. Verhaltensprotokoll zur systematischen Schmerzerfassung (ECPA)
  73. Verlaufsdokumentation (ECPA)
  74. Waterlow-Skala
  75. Wunddokumentation
  76. Zystitis- und Harninkontinenzgefährdung
  77. Literatur
  78. Stichwortverzeichnis

 

Abkürzungen

 

 

Zur Erleichterung der Formulierungen bieten sich folgende Abkürzungen an. Sie sind einheitlich zu verwenden, um allen Beteiligten Transparenz zu ermöglichen.

A. A.

= Arztanordnung

A(B)EDL  

= Aktivitäten (Beziehungen) und existentielle Erfahrungen des Lebens

ATL

= Aktivitäten des täglichen Lebens

BGH

= Bundesgerichtshof

bpm

= beat per minute (Herzschläge pro Minute)

exam. PP

= examinierte Pflegeperson (Pflegefachkraft)

KVP

= kontinuierlicher Verbesserungsprozess (Grundprinzip des QM)

LA

= Lebensaktivitäten

max.

= maximal

min

= Minute(n)

m. A.

= mündliche Anordnung

MDK

= Medizinischer Dienst der Krankenkassen

m. U.

= mit Unterstützung

NBA

= Neues Begutachtungsassessment

o.

= oder

OLG

= Oberlandesgericht

P

= Puls

PKMS

= Pflegekomplexmaßnahmen-Score

PP

= Pflegeperson (Pflegekraft)

RR

= Blutdruck (nach Riva-Rocci)

QM

= Qualitätsmanagement

s.

= siehe

selb.

= selbstständig

SIS

= Strukturierte Informationssammlung

t. A.

= telefonische Anordnung

Temp

= Körpertemperatur

= Teilübernahme, bezogen auf die Leistung der Pflege(fach)kraft

u./o.

= und/oder

= Vollübernahme, bezogen auf die Leistung der Pflege(fach)kraft

v.

= vom

v. u. g.

= vorgelesen und genehmigt

z. B.

= zum Beispiel

ZPD

= Zentrale Pflegedokumentation

 

1          Grundlagen

 

 

»Was tun Sie«, wurde Herr K. gefragt, »wenn Sie einen Menschen lieben?« »Ich mache einen Entwurf von ihm«, sagte Herr K., »und sorge, dass er ihm ähnlich wird.« »Wer? Der Entwurf?« »Nein«, sagte Herr K., »der Mensch.«

Bertolt Brecht (1898–1956), dt. Dramatiker und Dichter

Zentrale Pflegedokumentation (ZPD)

Wie die bereits in allen Vorauflagen dieses Fachbuches vom Autor konzipierte ZPD, so bestätigt auch die vereinfachte Pflegedokumentation das obige Zitat! Demnach ist es ganz gleich, ob die Pflegedokumentation nach ATL, A(B)EDL oder SIS-Themenfeldern gegliedert ist. All diese Gliederungspunkte dienen, wie in den vorherigen Auflagen bereits betont wurde, schließlich als »Hilfsleiter«, damit an möglichst alle relevante Inhalte gedacht wird. Auch deren Nummerierung geschieht unwillkürlich bzw. wird am besten im Pflegegespräch vom zu Pflegenden festgelegt. Im Sinne der ganzheitlichen Orientierung hat die Sicht der zu pflegenden Person absolute Priorität. Entsprechend des oben aufgeführten Zitats von Bertolt Brecht steht eben nicht der Plan, sondern der Mensch im Mittelpunkt. Um ein zu starres Kategoriendenken zu vermeiden, muss die Pflegeperson verstehen, dass alle Phasen des Pflegeprozesses (egal ob sechsschrittig wie bisher, oder vierschrittig nach der vereinfachten Pflegedokumentation) miteinander verflochten sind. Der zu Pflegende ist als ganzheitliches Wesen aus Geist, Seele und Körper zu betrachten, welches in der Interaktion (Wechselbeziehung) mit der Umwelt steht (soziales Wesen). Diese vier Bereiche der Zentralen Pflegedokumentation (ZPD) beeinflussen sich gegenseitig, sodass eine Reduktion des Menschen auf einen dieser Teile undenkbar ist (vgl. Henke/Horstmann 2010, S. 14).

Die »Zerlegung« des Menschen in Aktivitäten des täglichen Lebens, seien es ATL, AEDL oder ABEDL, kann die Übersicht der Dokumentation und letztlich die Qualität der Pflege erschweren. Abhilfe versucht dazu die Übersicht aus dem Lehrbuch »Pflegeplanung exakt formuliert und korrigiert« (Henke/Horstmann 2012, S. 30) zu schaffen, die die Lebensaktivitäten jeweils den Bereichen zuordnet, um eine überschaubare Ordnung für weniger Kategorisierungen und Bürokratie und damit mehr Pflegebewusstsein und für mehr Pflegezeit zu schaffen.

Die Vordrucke zur zentralen Pflegedokumentation in diesem Buch orientieren sich am professionell betrachteten Pflegeprozess. Der Zeitaufwand und die Inhalte der Pflegedokumentation müssen sich im relevanten Pflegetagesablauf am tatsächlichen Pflegebedarf orientieren. Die Qualitätssicherung in der Pflege darf kein Selbstzweck sein und nicht mehr Zeit als die eigentliche Pflegedurchführung beanspruchen. Die ZPD ist als einheitliches Konzept zu verstehen, das von allen Beteiligten (Pflegeeinrichtungen, Versicherungsträgern, Aufsichtsbehörden) anerkannt wird. Einrichtungsinterne Überlegungen können darin freigestaltend eingebunden werden. Sie kann einrichtungsinterne Qualitätsverbesserungen nicht überstülpen, sondern lediglich dazu anregen. So ergeben sich für die Nachhaltigkeit der Entbürokratisierung automatisch weitere kontinuierliche Verbesserungsprozesse (KVP) bezüglich Pflegesystem, Arbeitszeitgestaltung, Übergaben sowie der Delegation der speziellen Pflege/Behandlungspflege etc.

Die Tabelle 1 bietet eine pflegeleitbildgerechte, übersichtliche sowie ganzheitliche Betrachtungsweise der körperlichen, geistig-seelischen und sozialen Aspekte des im Mittelpunkt stehenden pflegebedürftigen Menschen.

Tab. 1: Körperliche, geistig-seelische und soziale Aspekte des im Mittelpunkt stehenden pflegebedürftigen Menschen

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Pflegeplanung nach den sechs Schritten des Pflegeprozesses

Die Pflegeplanung ist gesetzlich vorgeschrieben und bildet die Grundlage einer geplanten, zielorientierten und nachvollziehbaren Pflege unter Berücksichtigung der Individualität des Menschen. Ihr Ziel ist die Sicherung der systematischen Durchführung des Pflegeprozesses und der damit verbundenen Pflegequalitätssicherung. Durch alle Pflegebereiche hindurch lassen sich große Unsicherheiten hinsichtlich der vollständigen und korrekten Formulierung von Ressourcen, Problemen, Ziele und Maßnahmen erkennen.

Die Abbildung 1 zeigt den sechsschrittigen Pflegeprozess, wie er in der Kurzzeitpflege und in der theoretischen Pflegeausbildung sowie als Denkprozess auch bei allen Pflegedokumentationen in der Praxis weiterhin stattfindet, jedoch gemäß der vereinfachten/entbürokratisierten Pflegedokumentation in der Langzeitpflege nicht mehr so ausdifferenziert verschriftlicht wird.

Das Erstellen einer individuellen Pflegeanamnese beginnt im Erstgespräch (erster Schritt) personenzentriert, also mit der pflegebedürftigen Person (Informationssammlung). Sie erfolgt im Pflegeprozess fortwährend und ist folglich nie ganz beendet. Mit diesem ersten Schritt sind insbesondere der Aufbau und Erhalt der Beziehung, die Schaffung einer Vertrauensbasis sowie die Sammlung von Informationen über den Pflegebedürftigen beabsichtigt. Dabei wird der physische, psychische und soziale Hintergrund des Klienten berücksichtigt. Hilfreich im Rahmen des ersten Pflegeprozessschrittes sind auch Pflege-Assessments (Einschätzungshilfen), die jedoch nicht zu statisch, sondern auch im individuellen Ermessen der jeweils zuständigen Pflegefachkräfte selbstbestimmt verwendet werden sollten.

Im zweiten Schritt (Ressourcen/Probleme erfassen und formulieren) geht es um das Erkennen von Einschränkungen, aber im Sinne der fördernden Pflege auch von vorhandenen Fähigkeiten des Pflegebedürftigen. Probleme können aktuell, z. B. Frau Müller kann

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Abb. 1: Die sechs Schritte des Pflegeprozesses (angelehnt an Fiechter und Meier, 1981)

nicht selbstständig für Druckentlastung am Steiß sorgen, weil sie zu schwach zum Umdrehen im Bett ist (auszehrende Erkrankungen), oder potenziell sein, z. B. ein drohendes Dekubitualulkus. Aktuelle Pflegeprobleme müssen begründet werden, damit die Ursache pflegerisch angegangen werden kann. Zur besseren Verdeutlichung kann die medizinische Diagnose in Klammern dahinter gesetzt werden. Dem aktuellen Pflegeproblem wird eine Ressource zugeordnet, die hilfreich dabei ist, das Problem zu beheben oder zu kompensieren. Das potenzielle Pflegeproblem geht aus dem aktuellen Problem hervor. Wird das aktuelle Problem nicht angegangen, realisiert sich das potenzielle Problem. Ressourcen können äußerlich (z. B. intakte Familie) oder innerlich vorhanden sein (z. B. eine humorvolle Grundstimmung des Pflegebedürftigen). Pflegediagnosen können die Erfassung von Problemen und Ressourcen unterstützen.

Danach folgt die Formulierung der Pflegeziele (dritter Schritt). Diese müssen positiv formuliert, prägnant, realistisch und überprüfbar sein. Werden Fernziele (z. B. Herr Becker hat sein Idealgewicht von 72 kg erreicht) geplant, müssen diese in Teil- und Nahziele (z. B. Herr Becker wiegt zum … 65 kg) unterteilt werden. Standardziele helfen dabei, in der Praxis häufig vorkommende Formulierungsschwierigkeiten zu reduzieren. Pflegeziele sollen unter Berücksichtung der SMART-Kriterien spezifisch, messbar, realistisch und terminiert sein sowie nach Möglichkeit gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen (andernfalls mit Angehörigen, Freunden) vereinbart sein. Die zu pflegende Person muss mit dem Ziel einverstanden sein. Das Ziel muss attraktiv sein und die Unabhängigkeit der Person fördern. Es darf sich nicht um Ziele der Pflegekraft handeln. Zum Beispiel:

•  Frau Meier sucht bis zum … von sich aus das Gespräch mit ihrer Bezugsperson und äußert ihr gegenüber individuelle Wünsche und Sorgen.

•  Herr Schmidt steht am … laut eigener Aussage problemlos allein auf.

•  Frau Brink atmet bis zum … nach Aufforderung tief ein und aus.

Pflegemaßnahmen (vierter Schritt) müssen als praktikable Anweisungen (»Bedienungsanleitungen«) formuliert sein. Es ist zu klären, wann, wie, mit welchen Mitteln und wie oft welche Maßnahmen durchgeführt werden sollen. Pflegemaßnahmen klären die Fragen »wer, was, wann, wo, wie und wie oft« teilweise oder vollständig übernimmt, unterstützt, beaufsichtigt, beobachtet und/oder anleitet. Sie müssen verständlich, handlungsleitend und nachvollziehbar sein. Werden Maßnahmen durchgeführt, die in einem hausinternen Standard hinterlegt sind, ist auf diesen zu verweisen. Zudem werden individuelle Abweichungen genau beschrieben. Zum Beispiel:

•  2-mal täglich vollständige Übernahme (VÜ) durch eine Pflegefachkraft nach der Morgen- und Abendpflege: Passive Bewegungsübungen nach Standard XY. Individuelle Abweichung: Re. Ellenbogengelenk max. bis 45 Grad beugen.

•  7-mal täglich Teilübernahme (TÜ) durch zwei Pflegefachkräfte nach Aufforderung von Frau K. per Rufanlage: Pflegefachkraft 1 reicht Frau K. beide Hände; Frau K. stellt sich hin; Pflegefachkraft 2 schiebt den Toilettenstuhl unter…

•  3-mal täglich Anleitung/Beaufsichtigung (A/B) durch eine Pflegefachkraft nach den Hauptmahlzeiten: Herrn M. auffordern, seine Zahnprothesen herauszunehmen, unter fließendem Wasser abzuspülen und wieder einzusetzen.

Die Durchführung der Pflegemaßnahmen (fünfter Schritt) ist individuell an den jeweiligen Pflegebedürftigen und seine Situation anzupassen und zu formulieren. Es handelt sich um Unterstützungen in den Lebensaktivitäten. Das, wozu der Pflegebedürftige noch in der Lage ist, soll er selbstständig durchführen (Grundsatz: aktivierende Pflege). Wichtig dazu ist eine gute Teamarbeit. Dokumentiert wird dieser Schritt im Leistungskatalog sowie im Pflegeverlaufsbericht (Berichteblatt).

Im sechsten und letzten Schritt (PflegeevaluationGrad der Selbstständigkeit