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Sucht: Risiken – Formen – Interventionen

Interdisziplinäre Ansätze von der Prävention zur Therapie

Herausgegeben von

Oliver Bilke-Hentsch

Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank

Michael Klein

Marc Walter

Daniel Sollberger

Sebastian Euler


Persönlichkeitsstörungen und Sucht

Verlag W. Kohlhammer

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

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1. Auflage 2016

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-026096-2

E-Book-Formate:

pdf:       ISBN 978-3-17-026097-9

epub:    ISBN 978-3-17-026098-6

mobi:    ISBN 978-3-17-026099-3

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Geleitwort der Reihenherausgeber

 

 

Die Entwicklungen der letzten Jahrzehnte im Suchtbereich sind beachtlich und erfreulich. Dies gilt für Prävention, Diagnostik und Therapie, aber auch für die Suchtforschung in den Bereichen Biologie, Medizin, Psychologie und den Sozialwissenschaften. Dabei wird vielfältig und interdisziplinär an den Themen der Abhängigkeit, des schädlichen Gebrauchs und der gesellschaftlichen, persönlichen und biologischen Risikofaktoren gearbeitet. In den unterschiedlichen Alters- und Entwicklungsphasen sowie in den unterschiedlichen familiären, beruflichen und sozialen Kontexten zeigen sich teils überlappende, teils sehr unterschiedliche Herausforderungen.

Um diesen vielen neuen Entwicklungen im Suchtbereich gerecht zu werden, wurde die Reihe »Sucht: Risiken – Formen – Interventionen« konzipiert. In jedem einzelnen Band wird von ausgewiesenen Expertinnen und Experten ein Schwerpunktthema bearbeitet.

Die Reihe gliedert sich konzeptionell in drei Hauptbereiche, sog. »tracks«:

 

Track 1:

Grundlagen und Interventionsansätze

Track 2:

Substanzabhängige Störungen und Verhaltenssüchte im Einzelnen

Track 3:

Gefährdete Personengruppen und Komorbiditäten

 

In jedem Band wird auf die interdisziplinären und praxisrelevanten Aspekte fokussiert, es werden aber auch die neuesten wissenschaftlichen Grundlagen des Themas umfassend und verständlich dargestellt. Die Leserinnen und Leser haben so die Möglichkeit, sich entweder Stück für Stück ihre »persönliche Suchtbibliothek« zusammenzustellen oder aber mit einzelnen Bänden Wissen und Können in einem bestimmten Bereich zu erweitern.

Unsere Reihe »Sucht« ist geeignet und besonders gedacht für Fachleute und Praktiker aus den unterschiedlichen Arbeitsfeldern der Suchtberatung, der ambulanten und stationären Therapie, der Rehabilitation und nicht zuletzt der Prävention. Sie ist aber auch gleichermaßen geeignet für Studierende der Psychologie, der Pädagogik, der Medizin, der Pflege und anderer Fachbereiche, die sich intensiver mit Suchtgefährdeten und Suchtkranken beschäftigen wollen.

Die Herausgeber möchten mit diesem interdisziplinären Konzept der Sucht-Reihe einen Beitrag in der Aus- und Weiterbildung in diesem anspruchsvollen Feld leisten. Wir bedanken uns beim Verlag für die Umsetzung dieses innovativen Konzepts und bei allen Autoren für die sehr anspruchsvollen, aber dennoch gut lesbaren und praxisrelevanten Werke.

Der vorliegende Band von Marc Walter, Daniel Sollberger und Sebastian Euler gehört zu Track 3: Gefährdete Personengruppen und Komorbiditäten, und widmet sich dem Thema der Komorbidität von Suchterkrankungen mit Persönlichkeitsstörungen. Herzstücke des Buchs sind die Kapitel zu der Ätiologie und speziellen Psychodynamik sowie zu der Therapie. Das Autorenteam stellt komplexe Zusammenhänge prägnant und differenziert dar, wobei neurobiologischgenetische und biographische Faktoren gleichermaßen berücksichtigt und adäquat gewichtet werden. Die evidenzbasierten Psychotherapieverfahren werden übersichtlich beschrieben und erläutert und es werden Besonderheiten in der Behandlung komorbider Patienten behandelt wie die Schwierigkeiten bei narzisstischen Psychodynamiken sowie Fragen des Therapiesettings und -formats. Insgesamt bietet das Buch von Marc Walter und seinen Mitautoren eine fundierte Grundlage für die Arbeit mit der anspruchsvollen Klientel von Suchterkrankten mit Persönlichkeitsstörungen.

 

Oliver Bilke-Hentsch, Winterthur/Zürich

Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank, Köln

Michael Klein, Köln

Inhalt

 

 

  1. Geleitwort der Reihenherausgeber
  2. 1 Einleitung und Kasuistiken
  3. 2 Epidemiologie
  4. 2.1 Persönlichkeitsstörungen
  5. 2.2 Suchterkrankungen
  6. 2.3 Komorbidität
  7. 3 Klinik, Verlauf und Prognose
  8. 3.1 Persönlichkeitsstörungen im Überblick
  9. 3.2 Borderline-Persönlichkeitsstörung
  10. 3.3 Narzisstische Persönlichkeitsstörung
  11. 3.4 Antisoziale Persönlichkeitsstörung
  12. 3.5 Vermeidende Persönlichkeitsstörung
  13. 4 Ätiologie und spezielle Psychodynamik
  14. 4.1 Genetik und Neurobiologie der Persönlichkeitsstörungen
  15. 4.2 Persönlichkeitsstörung als Identitätsstörung
  16. 4.3 Persönlichkeitsstörung als Bindungs- und Traumafolgestörung
  17. 4.4 Persönlichkeitsstörung als Mentalisierungsstörung
  18. 4.5 Psychodynamik der Persönlichkeitsstörungen
  19. 4.6 Psychodynamik der Sucht
  20. 5 Diagnostik und Differentialdiagnostik
  21. 5.1 Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen
  22. 5.2 Diagnostik von Suchterkrankungen
  23. 5.3 Interviews und testpsychologische Diagnostik
  24. 6 Interventionsplanung und interdisziplinäre Therapieansätze
  25. 6.1 Psychotherapeutische Behandlung der Persönlichkeitsstörungen
  26. 6.1.1 Neurobehaviorale und psychodynamische Therapierationale
  27. 6.1.2 Allgemeine Behandlungsprinzipien
  28. 6.1.3 Spezifische Therapieverfahren
  29. 6.1.4 Evidenz der psychotherapeutischen Ansätze in der Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung
  30. 6.1.5 Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP/Transference-Focused Psychotherapy)
  31. 6.1.6 Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)
  32. 6.1.7 Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)
  33. 6.1.8 Schemafokussierte Psychotherapie (SFT)
  34. 6.2 Suchtspezifische Interventionen und Behandlung bei Suchterkrankungen
  35. 6.3 Duale Behandlung von Persönlichkeitsstörungen und Sucht
  36. 6.3.1 Evidenzbasierte Verfahren in der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen (Cluster B) und Sucht
  37. 6.3.2 Die Dynamisch-dekonstruktive Therapie
  38. 6.4 Besonderheiten in der Behandlung komorbider Persönlichkeitsstörung und Sucht
  39. 6.4.1 Therapie-Setting und Behandlungsindikation
  40. 6.4.2 Gruppentherapie
  41. 6.4.3 Narzisstische Dynamiken und Sucht
  42. 6.4.4 Narzisstisch-psychodynamische Funktionen des Substanzkonsums
  43. 6.4.5 Übertragungs- und Gegenübertragungsmanifestationen bei narzisstischen Patienten
  44. 6.4.6 Behandlungstechnische Überlegungen bei narzisstischen Psychodynamiken
  45. 6.4.7 Antisoziale Aspekte der Behandlung komorbider Sucht und Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen
  46. 6.4.8 Die fallzentrierte Teamsupervision
  47. 6.5 Pharmakologische Behandlung
  48. 7 Zusammenfassung und Ausblick
  49. Literatur
  50. Stichwortverzeichnis

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Einleitung und Kasuistiken

 

 

Der Begriff »Sucht« bezeichnet grundsätzlich eine zwanghafte und unkontrollierte Verhaltensweise, die den Charakter einer Störung oder einer Erkankung aufweist. Suchterkrankungen gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen und sind mit schwerwiegenden gesundheitlichen und psychosozialen Konsequenzen für die betroffene Person sowie für ihr Umfeld verbunden; sie verursachen hohe Kosten und gehen mit erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsraten einher. Stigmatisierung und Kriminalität sind mit diesem Krankheitsbild assoziiert und erschweren Diagnostik und Behandlungserfolg. Stressfaktoren und deren Bewältigung sowie traumatische Erfahrungen und deren Reaktion spielen neben genetischen Dispositionen bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung der Suchterkrankung eine entscheidende Rolle.

Auch wenn es keine einheitliche zugrundeliegende Suchtpersönlichkeit gibt, so ist die konsumierende Person mit ihren Persönlichkeitseigenschaften und Motiven ganz entscheidend an der Suchtentwicklung beteiligt. Vulnerabel sind besonders Personen mit Selbstwertproblemen, mit starken Ängsten und Aggressionen und mit Schwierigkeiten in der Emotionsregulation. Bei Patienten mit großen Schwierigkeiten in diesen Bereichen kann eine spezifische Persönlichkeitsstörung durch strukturierte klinische Interviews diagnostiziert werden. Es ist bekannt, dass bei denjenigen Patienten, die unter einer Persönlichkeitsstörung leiden, Suchtprobleme und Suchterkrankungen besonders häufig auftreten.

Allgemeine Risikofaktoren für eine Persönlichkeitsstörung sind die genetische Veranlagung (Temperament) sowie frühe negative Beziehungserfahrungen, die sich als Selbstbild und Beziehungsmuster im Laufe der Adoleszenz und des frühen Erwachsenenalters ausgestalten.

Merke

Persönlichkeitsstörungen können als Störungen der Emotionsregulation, der Identität, als Bindungsstörung oder als Mentalisierungsstörung konzeptualisiert werden.

Kommen die Auswirkungen anhaltenden Konsums bei einer Suchterkrankung zu der Symptomatik einer Persönlichkeitsstörung hinzu, kann die Diagnostik einer spezifischen Persönlichkeitsstörung im klinischen Alltag erschwert sein. Eine anhaltende Suchterkrankung kann im Verlauf eine Persönlichkeitsproblematik überlagern oder die Sucht kann Ausdruck einer Krise bei einer Persönlichkeitsstörung sein. Im Einzelfall mag es deshalb häufig schwer fallen, beide Störungsbilder in Bezug auf das Auftreten, ihre Entwicklung und Verlauf einander zu zuordnen. Diese Entscheidung hat jedoch auch Auswirkungen auf die Therapie.

Allgemein sind in der Therapie bei Persönlichkeitsstörungen wie bei Suchterkrankungen psychotherapeutische Interventionen und Behandlungen erfolgsversprechend und gelten entsprechend empirischer Studien als hinreichend evidenzbasiert. Pharmakologische Behandlungen können in akuten Krisen und bei zusätzlichen komorbiden psychischen Störungen hilfreich sein – sie sind aber nicht ausreichend, um eine Persönlichkeitsstörung zu behandeln. Steht die Persönlichkeitsproblematik im Vordergrund, werden insbesondere störungsspezifische Psychotherapieverfahren mit Erfolg angewandt. Ist die Suchtproblematik klinisch führend, kommen derzeit vorrangig suchtspezifische Therapien zum Einsatz. In den letzten Jahren wurden zudem für diese Doppeldiagnose adaptierte evidenzbasierte Therapieformen entwickelt. Grundsätzlich ist es für die Therapie von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und Suchterkrankung entscheidend, dass immer beide Störungsbilder beachtet und gemeinsam behandelt werden.

Fallvignette 1 Borderline-Persönlichkeitsstörung und schädlicher Gebrauch von Alkohol

45-jährige alleinlebende, zurzeit arbeitslose Patientin mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung und schädlichem Gebrauch von Alkohol. Die Kündigung ihrer Tätigkeit bei der Gemeindeverwaltung wurde ihr ausgesprochen, nachdem es zu interaktionellen Schwierigkeiten mit ihren Vorgesetzten gekommen war, bei denen die Patientin mehrmals impulsiv reagiert habe. Bei ihr zeigte sich ein schmaler Grat zwischen erlebter Über- und Unterforderung und ein andauerndes Gefühl fehlender Anerkennung. Sie zeigte langjährige Stimmungsschwankungen mit Verschlechterung abends beim Alleinsein, Grübeln, Schuldgefühle und Gedankenkreisen, häufig Aggression gegen sich selbst mit Tendenz, sich selbst zu verletzten (Faust an die Wand schlagen, Ritzen), um sich besser spüren zu können, phasenweise Suizidgedanken, Wutausbrüche sowie dissoziative Zustände von mehreren Stunden unter Alkoholeinfluss bereits geringer Menge mit aggressiv-agitiertem Verhalten. Nach eigener Aussage mache sie »gute Miene zu verdecktem Spiel« und dann irgendwann lasse sie »die Sau raus« und es komme zu den »black-outs«. Es gab mehrere Vorbehandlungen stationär und ambulant wegen Depressionen, eine vorgängig 10-wöchige stationäre Behandlung einer schweren depressiven Episode auf einer Spezialabteilung für affektive Erkrankungen; dort wurde die pharmakologische Etablierung von zwei Antidepressiva, einem Mood-Stabilizer, einem Neuroleptikum sowie einer hohen Dosis eines Benzodiazepins fokussiert. Ihren Alkoholkonsum hat sie aus Schamgründen in den Vorbehandlungen nicht offenbart: seit Jahren mehrmals pro Woche 4–5 Gläser Wein oder Bier mit obigen Konsequenzen, kein Konsum anderer Substanzen. Anmeldung von der vorbehandelnden Abteilung zur Diagnostik in der Schwerpunktsprechstunde für Persönlichkeitsstörungen mit Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung und Indikationsstellung für eine störungsspezifische 12-wöchige stationäre Psychotherapie. Ihr eigener Wunsch an die stationäre Psychotherapie waren eine bessere Affektbalance und sich zeigen zu können, ohne dass es zu unkontrollierbaren Wutdurchbrüchen oder Aggressionen gegen sich selbst komme. Sie wolle wieder leistungsfähig werden, habe aktuell keine gute Stresstoleranz und setze sich selbst zu sehr unter Druck, worauf unkontrollierbare Wut und Aggressionen folgten. Vorbehandlungen seien »nur ein Kratzen an der Mauer um sie herum« gewesen.

Es erfolgte die Aufnahme auf die Spezialstation für Persönlichkeitsstörungen zur 12-wöchigen stationären Psychotherapie mit psychodynamischer Einzelpsychotherapie, mentalisierungsbasierter Gruppenpsychotherapie, cotherapeutischen Bezugspersonengesprächen, Musiktherapie, progressiver Muskelrelaxation, Achtsamkeits- und Fertigkeitentraining (nach Dialektisch-behavioraler Therapie/DBT), integrativer Körpertherapie, Sozialberatung und Sport mit spezifischen Behandlungsvereinbarungen zum Konsum psychotroper Substanzen. Der Fokus der Behandlung lag auf der Förderung von Selbsterleben und Selbstwirksamkeit, so dass die Patientin zunehmend ein inneres Gefühl entwickeln konnte, »etwas zu taugen«, ohne dass dafür Beweise in der Außenwelt bzw. bei den Mitmenschen gesucht werden müssen, und dass aggressive Anteile in Beziehungen dosiert und konstruktiv integriert werden können. Wiederholt zeigten sich Konflikte auch in ihrem engeren Freundeskreis und der Familie, was während der Behandlung gut bearbeitet werden konnte. Im Gesamtverlauf und zusehends entwickelte sie eine positivere Selbstbesetzung inklusive aggressiver Selbstanteile. Medikamentös erfolgte ein Absetzen des Neuroleptikums und allmähliches Ausschleichen des Benzodiazepins. Eine ambulante Behandlung bei einer mit Persönlichkeitsstörungen erfahrenen Psychiaterin wurde etabliert. Über ihren Austritt hinaus besuchte sie die klinikinterne Arbeitsrehabilitation, um eine berufliche Wiedereingliederung vorzubereiten.

Fallvignette 2 Narzisstisch-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung und Cannabis- und Alkoholabhängigkeit

22-jähriger arbeitsloser Patient mit narzisstischer und selbstunsicherer Persönlichkeitsstörung und Cannabis- und Alkoholabhängigkeit. Er berichtete seit dem 15. Lebensjahr unter diffusen Anspannungszuständen, einem Gefühle innerer Leere, Suizidgedanken und Insuffizienzerleben v. a. gegenüber dem Vater gelitten zu haben. Er praktizierte täglichen Cannabiskonsum zur Entlastung. Die Schule hatte er nur knapp geschafft, mehrere Lehren dann wegen interaktioneller Schwierigkeiten (Kränkungs- und Insuffizienzerleben) abgebrochen. Seit dem letzten Lehrabbruch vor einem Jahr konsumierte er zusätzlich Alkohol »zur Betäubung« der Insuffizienz- und Schamgefühle. 6 Monate vor Eintritt Entzugsbehandlung in einer anderen Klinik erfolgte aufgrund eines Konsumereignisses der Therapieabbruch, seitdem Rückzug ins abgedunkelte Zimmer in der Wohnung des Vaters und vor Klinikeintritt täglich Konsum von ca. einer Flasche Wodka seit 6 Monaten und 2–5 Joints pro Tag seit vielen Jahren.

Nach 14-tägigem qualifiziertem Alkohol- und Cannabisentzug auf einer Drogenentzugsabteilung wurde der Patient auf die Spezialstation für Persönlichkeitsstörungen übernommen zur 12-wöchigen stationären Psychotherapie mit psychodynamischer Einzelpsychotherapie, mentalisierungsbasierter Gruppenpsychotherapie, cotherapeutischen Bezugspersonengesprächen, Gestaltungstherapie, progressiver Muskelrelaxation, Achtsamkeits- und Fertigkeitentraining (nach Dialektisch-behavioraler Therapie/DBT), integrativer Körpertherapie, Sozialberatung und Sport mit spezifischen Behandlungsvereinbarungen zum Konsum psychotroper Substanzen.

Der Patient imponierte mit geringer Frustrationstoleranz in Beziehungen, die in der Vergangenheit häufig zum Beziehungsabbruch führten (Familie, Lehre, Freunde, Partnerin), verbunden mit Kränkungs- und Schamgefühlen. Er zeigte einerseits ausgeprägte Selbstentwertungen als »Parasit« oder »Versager«, andererseits narzisstisch-überhöhte Ansprüche an sich selbst, allen und allem gerecht zu werden. Im Kontakt schien er stets betont freundlich, hilfsbereit und angepasst, gleichzeitig nervös und unsicher, aggressive Affekte (Wut/Zorn) schienen nicht vorhanden. In der Therapie zeigte er auffällig sozial erwünschtes Verhalten mit Antizipation der möglichen therapeutischen Interventionen. Im gesamten Behandlungszeitraum waren alle durchgeführten Atemalkoholtests und toxikologischen Urinuntersuchungen durchweg unauffällig. Eine medikamentöse Therapie war nicht indiziert. In Zusammenarbeit mit der klinikinternen Sozialberatung erfolgten die Anmeldung beim Sozialamt, die Vermittlung in eine betreute Wohneinrichtung und die Entwicklung einer Ausbildungsperspektive.

Katamnesegespräch 2 Monate nach Therapieabschluss: Patient wohnt in betreuter Wohnform und plant eine kaufmännische Ausbildung in geschütztem Rahmen noch im gleichen Jahr. Für eine ambulante Therapie wurde er nach zwei Vorgesprächen vom niedergelassenen Psychotherapeuten »abgelehnt«, nach dem Katamnesegespräch gelang die Vermittlung zu einer mit der Klinik kooperierenden, in der Arbeit mit Patienten mit Persönlichkeitsstörungen erfahrenen Psychotherapeutin. Seit seiner Klinikentlassung zeigt er kein Konsum von Cannabis oder Alkohol und pflegt soziale Kontakte zu Kollegen sowie eine neue Partnerschaft.

Fallvignette 3 Borderline-Persönlichkeitsstörung, narzisstische Persönlichkeitsstörung und Mehrfachabhängigkeit

30-jährige Patientin mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und narzisstischer Persönlichkeitsstörung sowie Heroin- und Kokainabhängigkeit. Sie ist allein lebend und an einem geschützten Arbeitsplatz (ein geförderter Arbeitsplatz auf dem freien Arbeitsmarkt für Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen) tätig. Regelmäßiger Konsum von Heroin und Kokain, langjährige stabile Buprenorphin-Substitution beim Hausarzt. Geld für Drogen verdiente sie zum Teil durch Prostitution. Sie zeigte Kratzen und Schneiden der Haut sowie eben genannte Prostitution als selbstverletzende und -destruktive Verhaltensweisen.

Die Patientin war als einzige Tochter einer drogenabhängigen alleinerziehenden Mutter aufgewachsen. So entstand ein früher Kontakt mit der Drogenszene und eine emotionale Vernachlässigung in der Kindheit. Ihre Mutter starb an drogenassoziierten Folgeerkrankungen, als die Patientin 14 Jahre alt war. Danach lebte sie zeitweise bei ihren Großeltern. Sie absolvierte eine obligate Schulausbildung, verschiedene Ausbildungen wurden aufgrund von schwerem Drogenkonsum mit vielen Fehlzeiten abgebrochen. Es folgten wiederholte Behandlungen in der Drogenentzugsabteilung zum Beikonsumentzug von Heroin und Kokain nach ihrem 20. Lebensjahr.

Die Patientin träumte von einem geregelten bürgerlichen Leben mit Beruf und einer eigenen Familie. Insgesamt hegte sie weitgehend unrealistische Vorstellungen über diese Möglichkeiten, geprägt durch narzisstische Idealisierung und eine Entwertung anderer Menschen in ihrer Umgebung. Realistische Wahrnehmung auch unter leichten therapeutischen Konfrontationen führten zu massiven Selbstwerteinbrüchen, die sie sodann häufig mit Drogenkonsum beantwortete. Gleichzeitig bedeutete die Droge ein verlässliches Objekt, das sie gebrauchen und missbrauchen kann. Zusätzlich führte der Drogenkonsum wiederum zur Stabilisierung der Situation und verhinderte eine Anpassung an die Realität sowie die Integration negativer Affekte und Selbstanteile. Zunächst war sie unzuverlässig beim Einhalten der Therapiestunden, auch aufgrund des Drogenkonsums.

Nach Abschluss eines Therapievertrags waren wiederholte Neuanpassungen der Therapievereinbarungen erforderlich. Es folgten die Etablierung einer regelmäßigen Substitutionsbehandlung sowie Verhaltensanalysen und motivierende Gesprächsführung, um den Zusammenhang zwischen Drogenkonsum und ihren Gefühlen zu verstehen. In der überwiegend übertragungsfokussierten Psychotherapie im ambulanten Setting erfolgten Konfrontation und Deutung in der Übertragung. Die Patientin ließ dann jedoch die Therapie aus und zeigte ein unbesorgt-gefühlloses, teilweise triumphierendes Auftreten während der folgenden Sitzung. Sie wurde auf die Fehltermine angesprochen. In der Gegenübertragung führten Aggressionen zur Verachtung und Geringschätzung oder zu Langeweile beim Zuhören der selbststabilisierenden Monologe der Patientin. Beides wurde in der Übertragungsbeziehung gedeutet und mit ihren aktuellen und später mit ihren früheren Beziehungen in Zusammenhang gebracht.

Es folgten mehrere Jahre hochfrequenter Psychotherapie und gelegentlich supportive Psychotherapie während krisenhafter Selbstwertzustände. Der Fokus lag auf der Abhängigkeitsproblematik und auf der Persönlichkeitsstruktur der Patientin, je nach der im Vordergrund stehenden Problematik.

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Epidemiologie

2.1        Persönlichkeitsstörungen

Epidemiologische Studien gehen in der Allgemeinbevölkerung von einer Prävalenzrate von ca. 10 % für das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung aus. Die Daten schwanken je nach Studie zwischen 4 % und 20 % (Trull et al. 2010). In Adoleszentenpopulationen werden höhere Prävalenzen berichtet (Johnson et al. 2000). Bei psychiatrischen Patienten sind die Zahlen deutlich höher. Studien (Fydrich et al. 1996; Loranger 1994) berichten hier von einer Prävalenz von 30–50 % bei Erwachsenen und bei Jugendlichen 50–60 % (Becker et al. 1999).

Von den spezifischen Persönlichkeitsstörungen treten in der Klinik die (ängstlich-)vermeidende Persönlichkeitsstörung, die zwanghafte Persönlichkeitsstörung und die Borderline-Persönlichkeitsstörung besonders häufig auf (Zimmermann et al. 2005). Die Borderline-Persönlichkeitsstörung wird mit einer Prävalenz von 10 % in der ambulanten und 15–25 % (Gunderson 2009; Kernberg und Michels 2009) in der institutionellen Versorgung auch als häufigste Persönlichkeitsstörung in klinischen Populationen angegeben. Für die Borderline-Persönlichkeitsstörung wird eine Prävalenz von 3 % (Trull et al. 2010) bis 4 % (Kernberg und Michels 2009) in der Allgemeinbevölkerung berichtet. In klinischen Populationen finden sich überwiegend Frauen mit einer Borderline-Störung, nicht aber in Bevölkerungsstudien, in denen Männer und Frauen etwa gleich häufig betroffen sind, was einen Hinweis darauf gibt, dass Frauen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung sich häufiger in Behandlung begeben (Paris et al. 2013). Die Borderline-Persönlichkeitsstörung findet sich seltener in traditionellen Kulturen, aber zunehmend in städtischen Populationen (Paris und Lis 2013). Suchterkrankungen treten bei Männern mit Borderline-Persönlichkeitsstörung häufiger auf (Johnson et al. 2003).

Für die narzisstische Persönlichkeitsstörung wird im deutschsprachigen Raum eine Prävalenz von etwa 1 % (Ritter und Lammers 2007; Vater 2013) angegeben.

Für die antisoziale Persönlichkeitsstörung reichen die Prävalenzraten je nach Studie von 1–3 % (Gibbon et al. 2010; Torgensen et al. 2001; Coid et al. 2006), die antisoziale Persönlichkeitsstörung ist etwa fünfmal häufiger bei Männern (Paris 2013).

2.2        Suchterkrankungen

Hinsichtlich der Prävalenzraten zeigten Studien, dass ungefähr 48 % der weltweiten Bevölkerung Alkohol konsumieren und 4.5 % illegale Drogen (Walter und Wiesbeck 2009).

Die Tabakabhängigkeit und die Alkoholabhängigkeit gelten als die häufigsten Substanzabhängigkeiten mit ungefähr 8 % für die Tabakabhängigkeit bzw. 5 % 12-Monats-Prävalenz für die Alkoholabhängigkeit. In den westlichen Ländern wird von einer Lebenszeitprävalenz für Alkoholabhängigkeit zwischen 7 und 12 % ausgegangen.

Für die Drogenabhängigkeit beträgt die Lebenszeitprävalenz 3 %. Die Cannabisabhängigkeit wird mit einer 12-Monats-Prävalenzrate zwischen 1,5 und 2 % angegeben, die Abhängigkeit von Stimulanzien und Opiaten liegt bei 0,3 bis 0,5 % in der Allgemeinbevölkerung (Kessler et al. 2005; McBride et al. 2008).

Für die Glücksspielsucht werden ähnlich hohe Prävalenzen erreicht. Deutschlandweit und in internationalen Studien wurden 0,2 bis 0,5 % in Repräsentativumfragen für das pathologische Glücksspiel gefunden (Wölfling et al. 2009). Der Schätzwert für die Internetsucht liegt zwischen 1 und 3 %. Neuere Studienergebnisse zeigen, dass ca. 2 bis 7 % der regelmäßigen Internetnutzer einen problematischen Umgang bis zu internetsüchtigem Verhalten aufweisen (Wölfling et al. 2009). Bei Studenten steigen die Prävalenzzahlen gegenüber der Allgemeinbevölkerung auf 13 bis 18 % für die Internetsucht (Young und Nabuco de Abreu 2011).

2.3        Komorbidität

Das Risiko, bei bestehender Persönlichkeitsstörung auch an einer zusätzlichen, also komorbiden Suchterkrankung zu leiden, ist um den Faktor fünf für alkoholbezogene Störungen und um den Faktor zwölf für die drogenbezogenen Störungen erhöht (Trull et al. 2010).

In einer Übersichtsarbeit zur Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen bei Patienten mit Suchterkrankungen zeigten die Studien eine Prävalenzrate zwischen 34 und 73 % (Verheul 2001). Es kann mittlerweile davon ausgegangen werden, dass je nach untersuchter Stichprobe und zugrundeliegender Suchterkrankung ungefähr jeder zweite Patient neben der Diagnose einer Suchterkrankung auch die einer oder mehrerer Persönlichkeitsstörungen hat. In einer Stichprobe mit Borderline-Persönlichkeitsstörung hatten die Hälfte der Patienten auch eine alkohol- und/oder eine drogenbezogene Störung (McGlashan et al. 2000). Tatsächlich wurde das gemeinsame Auftreten von Suchterkrankungen und Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen besonders häufig berichtet (Skodol et al. 1999; Walter et al. 2009a).

Bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit wurden verschiedene spezifische Persönlichkeitsstörungen festgestellt, darunter neben der Borderline-Persönlichkeitsstörung auch die narzisstische, die zwanghafte und die paranoide Persönlichkeitsstörung. Das Auftreten einer oder mehrerer Persönlichkeitsstörungen hatte einen positiven Zusammenhang mit der Schwere der Suchtproblematik (Preuss et al. 2009). Bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit und Cannabis-bezogenen Störungen wurden neben der schizotypischen Persönlichkeitsstörung die Borderline-Persönlichkeitsstörung und die antisoziale Persönlichkeitsstörung häufig diagnostiziert (Hasin et al. 2011).

Es bleibt festzuhalten, dass die Komorbidität zwischen Suchterkrankung und Persönlichkeitsstörung häufig ist, insbesondere und je nach Stichprobe die Borderline-Persönlichkeitsstörung und die antisoziale Persönlichkeitsstörung betrifft und häufig mit einer schweren Suchtproblematik verbunden ist.

Zusätzlich gibt es derzeit auch deutliche Hinweise dafür, dass, auch wenn sich die Art der Persönlichkeitsstörung zwischen Alkohol- und Drogenabhängigkeit nicht wesentlich unterscheidet, bei drogenabhängigen Patienten die Prävalenz für eine spezifische komorbide Persönlichkeitsstörung aber möglicherweise noch etwas höher ist als bei alkoholabhängigen Patienten (Colpaert et al. 2012). So haben in einer brasilianischen Studie auch 25 % der Crack-Kokain-Konsumenten, aber nur 9 % der Alkohol- und Cannabis-Konsumenten eine zusätzliche antisoziale Persönlichkeitsstörung (Paim Kessler et al. 2012). Kritisch bleibt jedoch anzumerken, dass die standardisierten Interviews zur Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen ein delinquentes Verhalten erfassen, das bei der Abhängigkeit von Heroin oder Kokain beinahe regelhaft zu finden ist und als sog. »Beschaffungskriminalität« im Rahmen der Suchterkrankung zu werten ist und kein antisoziales/psychopathisches Verhalten im engeren Sinn darstellt, welches typischerweise mit Aggressivität, fehlender Empathie und Rücksichtslosigkeit verbunden ist (Walter et al. 2011).

Wie bei den Suchterkrankungen scheint auch die Komorbidität von Persönlichkeitsstörung und pathologischem Glücksspiel besonders häufig aufzutreten. Es wurden erhöhte Prävalenzen für narzisstische Persönlichkeitsstörung und Borderline-Persönlichkeitsstörung festgestellt (Saez-Abad et al. 2008). Bagby et al. (2008) fanden auch nach Kontrolle für zusätzliche psychische Störungen ein signifikant höheres Auftreten von Borderline-Persönlichkeitsstörungen bei pathologischen Glücksspielern im Vergleich zu nicht-pathologischen Glückspielern. Studien zur Internetsucht zeigen auch, dass die komorbiden psychischen Störungen sehr häufig sind. In der Regel haben alle untersuchten internetabhängigen Personen mindestens eine weitere psychische Störung (te Wildt et al. 2010). In einer Studie von Black et al. (1999) wurden vor allem Persönlichkeitsstörungen (52 %), stoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen (38 %), affektive Störungen (33 %) und Angststörungen (18 %) diagnostiziert.

Grundsätzlich unterscheiden sich Patienten mit Suchterkrankung und komorbider Persönlichkeitsstörung von Patienten ohne komorbide Persönlichkeitsstörung. Sie weisen früher Suchtprobleme auf, sind bei Eintritt in eine suchtspezifische Behandlung jünger, haben häufiger einen Konsum von illegalen Substanzen und haben mehr soziale Probleme sowie eine geringere psychosoziale Funktionsfähigkeit (Langås et al. 2012).

Auch der klinische Verlauf ist für Patienten mit Persönlichkeitsstörung und komorbider Suchterkrankung den empirischen Befunden zufolge wie erwartet schlechter. Trotz Verbesserungen im Verlauf zeigten Patienten mit komorbider antisozialer Persönlichkeitsstörung sowohl in der Schwere der Sucht als auch der psychischen Problematik eine stärkere Beeinträchtigung als diejenigen ohne komorbide Persönlichkeitsstörung (Galen et al. 2000). Zudem konnte festgestellt werden, dass eine komorbide antisoziale, Borderline- und schizotypische Persönlichkeitsstörung als spezifische Persönlichkeitsstörung einen signifikanten Prädiktor für eine anhaltende drogenbezogene Störung über mehrere Jahre darstellt – eine andere komorbide psychische Störung hatte dagegen keinen Einfluss auf den Verlauf der Drogenproblematik (Fenton et al. 2011).

Ein weiterer Befund zeigt auf, wie wichtig die Diagnosestellung einer Persönlichkeitsstörung für den Verlauf der suchtspezifischen Behandlung ist: Die komorbide Persönlichkeitsstörung remittiert nicht nach einer Behandlung der Suchterkrankung (Verheul et al. 2000). Umgekehrt ist es die komorbide Suchterkrankung, die mit einem schlechteren Verlauf bei Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung assoziiert ist (Zanarini et al. 2004).

Zusammenfassung

Insgesamt kann vermutet werden, dass eine Behandlung der Suchterkrankung allein nur einen geringen reziproken Effekt auf den Verlauf einer komorbiden Persönlichkeitsstörung hat, so dass die Behandlung der spezifischen Persönlichkeitsstörung verstärkt in den Fokus der Suchtbehandlung gerückt werden sollte.

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Klinik, Verlauf und Prognose

3.1        Persönlichkeitsstörungen im Überblick

Persönlichkeitsstörungen sind allgemein dadurch gekennzeichnet, dass bei einer Person bestimmte Verhaltens-, Gefühls- und Denkmuster vorhanden sind, die von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweichen und sich in einem breiten Spektrum sozialer und persönlicher Situationen bemerkbar machen (Images Kap. 5.1). Menschen mit Persönlichkeitsstörungen sind im Erlangen von Zufriedenheit und dem Erreichen persönlicher Ziele eingeschränkt. Dabei ist häufig die Beziehungswelt der Betroffenen stark beeinträchtigt mit der Folge von sozialer Isolation oder instabilen, wenig befriedigenden Beziehungen.

Spezifische Subtypen von Persönlichkeitsstörungen werden in der ICD-10 und im DSM-5 hinsichtlich ihrer Beeinträchtigung in den Bereichen Kognition, Affektivität, Beziehungsgestaltung und Impulskontrolle definiert. Schmitz et al. (2001) stellen der kategorialen Systematik eine dimensionale Sichtweise gegenüber, die von einem Kontinuum von Persönlichkeitsstil zur Persönlichkeitsstörung ausgeht. Persönlichkeitsstile werden hier als Qualitäten gesehen, die in unterschiedlichen Anteilen bei praktisch jedem Menschen vorhanden sind und bei Persönlichkeitsstörungen als Extremvarianten angesehen werden (Renneberg et al. 2010). Die Unterscheidung zwischen Persönlichkeitsstil und Persönlichkeitsstörung ist eine Frage des Ausprägungsgrades (Fiedler 2011), ohne dass hier eine klare Trennlinie gezogen werden kann (Stieglitz und Ermer 2007).

Die mit Persönlichkeitsstörungen verbundenen maladaptiven Muster reichen in der Regel in Kindheit und Adoleszenz zurück, vor dem 14. Lebensjahr sollte eine entsprechende Diagnose jedoch nicht vergeben werden. Die Diagnose einer dissozialen (ICD-10) bzw. antisozialen (DSM-5) Persönlichkeitsstörung darf definitionsgemäß vor dem Alter von 18 Jahren nicht gestellt werden. Allgemein wird die Diagnosestellung erst für das frühe Erwachsenenalter empfohlen (Fiedler 2011). Obwohl ein stabiler zeitlicher Verlauf diagnostisch wegweisend ist, zeigen neuere Verlaufsstudien eine geringe zeitliche Stabilität (Gunderson et al. 2011).

Durch den Zusammenhang mit Suchterkrankungen, Suizidalität, Impulsivität und Kriminalität sowie intensiven psychiatrischen Behandlungen nehmen die Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen des DSM-5 (Images Tab. 1) – und hier insbesondere die Borderline-Persönlichkeitsstörung und die antisoziale Persönlichkeitsstörung, aber auch die narzisstische Persönlichkeitsstörung – eine Sonderstellung ein (Coid et al. 2006). Neben der Borderline-Persönlichkeitsstörung gehört insbesondere auch die vermeidende Persönlichkeitsstörung (DSM-5) oder die ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (ICD-10) in klinischen Populationen zu den häufigsten Persönlichkeitsstörungen (Wälte 2003; Renneberg und Ströhle 2006).

DSM-5ICD-10

Tab. 1: Persönlichkeitsstörungen nach Clustern des DSM-5 und ihre Entsprechung in der ICD-10 (F60.-)

Images

3.2        Borderline-Persönlichkeitsstörung

Der Begriff »Borderline« wurde ursprünglich von Stern (1938) erwähnt und diente zur Charakterisierung einer Patientengruppe, die sich hinsichtlich des Störungsbildes im Grenzbereich zwischen Neurose und Psychose befand. Hintergrund dafür war die klinische Beobachtung, dass diese Patienten weder auf psychoanalytische Behandlungen respondierten, noch dass sie für diese gänzlich unerreichbar waren, wie dies für psychotische Störungen angenommen wurde (Gunderson 2009; Kernberg und Mitchels 2009; Barnow 2008). Kernberg entwickelte diesen Gedanken weiter und etablierte Ende der 1960er Jahre den Begriff der Borderline-Persönlichkeitsorganisation (BPO; Kernberg 1975, 1980).

Frühe empirische Ansätze näherten sich dem Störungsbild eher deskriptiv-phänomenologisch und beschrieben primär die beobachtbare Symptomatik, was 1980 zur Aufnahme der Borderline-Persönlichkeitsstörung als eigene Störungskategorie ins DSM-III führte. Zur Schizophrenie, in deren Grenzbereich die Störung ursprünglich verortet wurde, erfolgte nun eine klare Abgrenzung. Gleichzeitig gab es bezüglich der Behandelbarkeit viele kritische Einschätzungen. Dabei wurden die Patienten – ausgehend von psychoanalytischen Hypothesen zu innerpsychischen Trieb-Abwehr-Konflikten – nicht selten geringschätzig beschrieben. Das Fehlen angemessener Behandlungsstrategien und das konsekutive Scheitern der klassischen Psychoanalyse wurde entsprechend der psychoanalytischen Nomenklatur dabei primär dem Widerstand der Patienten zugeschrieben. Daraus resultierte ein bis heute nachwirkendes Bild der Patienten als destruktiv für sich selbst und andere und sie galten durch die Induktion eines sog. »Gegenübertragungshasses« (Maltsberger und Buie 1974) beim Therapeuten lange als nicht behandelbar. Ausgehend von der Klassifikation im DSM-III erfolgte andererseits eine zunehmende Validierung, die die Eigenständigkeit des Störungsbildes untermauerte und zunehmende Kenntnisse über die damit verbundene Psychopathologie brachte.

ImagesKap. 6