Pflege fallorientiert lernen und lehren

Die geplanten Bände im Überblick

Michael Schilder

Geriatrie

Verlag W. Kohlhammer

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Piktogramme

	Definition
	Gesetztestext
	Falldarstellung
	Ein Routinefall
	Ein Fall mit Schwierigkeiten
	Ein komplizierter Fall
	Information
	Merke
	Pflegehinweis
	Ein komplizierter Fall

1. Auflage 2014

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-022693-7

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pdf:       ISBN 978-3-17-026364-2

epub:    ISBN 978-3-17-026365-9

mobi:    ISBN 978-3-17-026366-6

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Inhalt

1. Geleitwort
2. I Basics
3. 1 Pflege in der Geriatrie
4. 1.1 Das Besondere der Pflege in der Geriatrie
5. 1.2 Geriatrische Versorgungsstrukturen und Interdisziplinarität
6. 1.3 Der spezifische Versorgungsbedarf von Patienten mit einem geriatrischen Pflegebedarf
7. 1.4 Geriatrische Pflege
8. II Fälle
9. 2 Die gestürzte Patientin nach ihrer Schenkelhalsfraktur-Operation
10. 2.1 Das Sturzgeschehen aus geriatrischer Sicht
11. 2.2 Die Krankheitsbilder Morbus Menière und Katarakt
12. 2.3 Pflegerische Rehabilitation von Patienten nach Hüfttotalendoprothese
13. 2.4 Rollen der Pflegenden im Fallbeispiel
14. 3 Der Patient mit einer vaskulären Demenz
15. 3.1 Das Krankheitsbild vaskuläre Demenz
16. 3.2 Verstehende Diagnostik zur Deutung von herausforderndem Verhalten
17. 3.3 Die Pflegestrategie zur Versorgung und Betreuung
18. 3.4 Rollen der Pflegenden im Fallbeispiel
19. 4 Der Patient mit einem Schlaganfall
20. 4.1 Der Schlaganfall aus medizinischer Perspektive
21. 4.2 Pflegediagnostik im Rahmen des Geriatrischen Assessments
22. 4.3 Pflegestrategien zur Wahrnehmungs- und Bewegungsförderung
23. 4.4 Rollen der Pflegenden im Fallbeispiel
24. 5 Die Pflegesituation einer Frau mit Alzheimer-Krankheit und deren pflegende Angehörige
25. 5.1 Die Alzheimer-Krankheit aus biomedizinischer Perspektive
26. 5.2 Assessment und Diagnostik der Alzheimer-Krankheit
27. 5.3 Der Unterstützungsbedarf pflegender Angehöriger
28. 5.4 Pflegerisches Case Management im Pflegestützpunkt
29. 5.5 Rollen der Pflegenden im Fallbeispiel
30. 6 Der muslimische Patient mit chronischer Herzinsuffizienz
31. 6.1 Die medizinische Perspektive der Pflegesituation
32. 6.2 Pflegebedürftigkeit infolge chronischer Linksherzinsuffizienz
33. 6.3 Der Pflegebedarf im Rahmen der Pflege- und Krankheitsverlaufskurve
34. 6.4 Rollen von Pflegenden im Fallbeispiel
35. 7 Die Patientin mit pAVK, COPD und Dekubitus
36. 7.1 Die medizinische Perspektive der Fallsituation
37. 7.2 Pflegediagnostik: Die pflegefachliche Perspektive
38. 7.3 Strategien zur Problemlösung
39. 7.4 Rollen von Pflegenden im Fallbeispiel
40. Literatur
41. Stichwortverzeichnis

Geleitwort

Die Ausübung des Pflegeberufs wird immer anspruchsvoller: Professionelles Pflegehandeln umfasst verantwortungsvolles Planen, Gestalten und Auswerten von Pflegesituationen. Die Settings, in denen diese berufliche Tätigkeit ausgeübt wird, haben sich zunehmend ausdifferenziert und die Aufgaben werden immer komplexer. Damit sind auch ganz neue Herausforderungen an die Pflegeausbildung gestellt. »Geriatrie« ist ein Band der Buchreihe »Pflege fallorientiert lernen und lehren«, einem Kompendium für die Pflegeausbildung, das sowohl die verschiedenen Versorgungsbereiche, in denen Pflegekräfte tätig werden, als auch die unterschiedlichen Lebensalter und -situationen der Pflegeempfänger abbildet.

Die elf Bände der Reihe spiegeln die wesentlichen Institutionen wider, in denen pflegerische Versorgung stattfindet. Alle Bände folgen der gleichen Struktur und demselben Aufbau. In einem Einleitungsteil wird in die Besonderheiten des jeweiligen Settings eingeführt. Pflegewissenschaftliche Expertenstandards und neueste wissenschaftliche Erkenntnisse werden dabei ebenso berücksichtigt wie die Ausbildungsziele der Prüfungsordnungen. Die Präsentation der Inhalte erfolgt in Form von Musterfällen; dabei werden die unterschiedlichen Aspekte pflegeberuflichen Handelns aufzeigt und fallbezogene Besonderheiten und Schwerpunkte professioneller Pflege exemplarisch illustriert. Die fallorientierte Aufbereitung von Lerngegenständen greift den berufspädagogischen Trend der Kompetenz- und Handlungsorientierung auf und setzt ihn fachdidaktisch um.

Die vorliegenden Ausführungen geben einen sehr guten Einblick in die facettenreichen pflegerischen Aufgaben innerhalb des Versorgungsgebiets der Geriatrie. In diesem pflegerischen Bereich sind die Handlungs- und Kompetenzanforderungen an die Pflegefachkräfte besonders komplex und erfordern eine Zusammenschau pflegerischen, medizinischen und psychosozialen Wissens.

Der vorliegende Band gewährt anschauliche Einblicke in diese Besonderheiten anhand einschlägiger Fallbeispiele und bietet exemplarische Lösungen an. Dieses Lehr- und Lernbuch ermöglicht dadurch die Entwicklung spezifischer Fachkompetenz professioneller Pflege.

Dieser Band sowie die gesamte Reihe wenden sich an Lernende und Lehrende in den Pflegeausbildungen an Schulen, Hochschulen oder Praxisstätten sowie an Studierende der Pflegepädagogik. Neue Formen der Pflegeausbildung – wie z. B. primärqualifizierende Pflegestudiengänge – hatten die Herausgeberinnen bei der Konzeption der Reihe und der Betreuung der Bände sowie die Autorinnen und Autoren der einzelnen Bände ganz besonders im Blick.

Karin Reiber

Juliane Dieterich

Martina Hasseler

Ulrike Höhmann

I   Basics

1         Pflege in der Geriatrie

Ältere und alte Menschen stellen besondere Anforderungen an die fachliche Pflege in der Geriatrie. Vor dem Hintergrund ihres gelebten Lebens und in Anbetracht häufig komplexer und langandauender Problemlagen stellt sich deren Pflegebedürftigkeit äußerst vielschichtig dar. Die Pflegebedürftigkeit älterer und alter Menschen wird sowohl von normalen Alterungsvorgängen als auch häufig von mehreren Krankheiten zugleich beeinflusst. Die notwendigen Bewältigungsarbeiten werden vor dem individuellen biografischen Hintergrund des Einzelnen heraus je nach sozialer Situation familial oder häufig auch allein gestaltet. Da sich dies auf mehreren Ebenen zugleich abspielt, fordert dies eine differenzierte Betrachtung. So ist der Pflegeprozess auf die Besonderheiten älterer Menschen, auf ihre Sichtweisen und situativen Befindlichkeiten auszurichten. Die Unterstützung der Bewältigung häufig langandauernder nicht heilender Krankheiten und dauerhafter Pflegebedürftigkeit fordert die konsequente Ausrichtung auf den älteren Menschen und die Aushandlung fachlich gebotener Handlungsalternativen. Geriatrische Pflege findet dabei in verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens, mit unterschiedlichen Aufgabenzuschnitten und im Zusammenhang mit verschiedenen Konstellationen von Gesundheitsberufen statt.

Zur Grundlegung der exemplarischen Fälle im zweiten Teil dieses Lehrbuchs widmet sich dieses erste Kapitel daher zuerst wichtiger Begriffsbestimmungen, mittels derer die Bedeutung der Pflege in der Geriatrie veranschaulicht wird. Vor diesem Hintergrund werden dann die Aufgabenprofile derjenigen Gesundheitsfachberufe im Rahmen geriatrischer Versorgungsstrukturen umrissen, die an der Versorgung und Pflege geriatrischer Patienten beteiligt sind. Dazu werden die Erfordernisse der Schnittstellengestaltung erläutert. Auf dieser Basis wird dargestellt, wie relevant die darauf bezugnehmenden Handlungsfelder sind. Hieran schließt sich eine genauere Betrachtung der Merkmale an, die häufig bei Menschen mit einem geriatrischen Pflegebedarf in Erscheinung treten. Daraus werden dann die fachlichen Anforderungen an die geriatrische Pflege abgeleitet. Das erste Kapitel schließt mit einer theoretischen Bestimmung der geriatrischen Pflege als Basis für die Fallstrukturierung im zweiten Teil dieses Buchs.

1.1       Das Besondere der Pflege in der Geriatrie

Die Geriatrie als Disziplin umfasst also weit mehr, als »nur« die Heilung erkrankter älterer Menschen. Der rehabilitative Charakter der Geriatrie kommt darin zum Ausdruck, verloren gegangene Funktionen des erkrankten Menschen wieder zu erlangen oder aber neue aufzubauen. Auch der Bereich der Versorgung und Pflege sterbender Menschen im Rahmen der Palliation ist inbegriffen (Füsgen 2004; Hafner/Meier 2005).

Umfassender Ansatz der geriatrischen Pflege

Auch die geriatrisch ausgerichtete Pflege verfolgt einen umfassenden Ansatz in der Betrachtung sowohl der funktional einschränkenden Krankheitsfolgen als auch der physiologischen, psychologischen und sozialen Alternsprozesse (Runge/Rehfeld 2012a).

Der dem Griechischen entstammende Begriff Geriatrie bedeutet wörtlich übersetzt »Heilung« und »Helfen« und beschäftigt sich nach Hafner/Meier (2005, S. 5) mit den »präventiven (vorbeugenden), klinischen (krankheitsorientierten) und rehabilitativen (wiederherstellenden) Ebenen« alter Menschen. Da sich dieser Zweig der Medizin auch auf den gesunden Menschen bezieht, hat dies eine über die biomedizinische Ausrichtung hinausgehende multidimensionale Bearbeitung zur Folge (BV Geriatrie e. V. 2010; Frühwald 2007).

Fragestellungen der Geriatrie

Typische Fragestellungen der Geriatrie sind (Marwedel 2008, S. 22):

Der Anspruch der Geriatrie als ein die somatischen (körperlichen), psychischen (seelischen), pflegerischen und sozialen Facetten des geriatrischen Patienten umfassenden Ansatz verlangt die systematische Integration der Perspektive des geriatrischen Patienten¹ in das traditionelle Wissen (Junod/Feder 1990; Hafner/Meier 2005).

Abgrenzung zur Gerontologie

Wo die Gerontologie als interdisziplinäres Forschungsgebiet die »biologischen, psychologischen und sozialen Merkmale und Gesetzmäßigkeiten von Altersvorgängen unter Einbeziehung wirtschaftlicher, politischer und gesellschaftlicher Aspekte« in den Blick nimmt, integriert die Geriatrie diese gerontologischen Erkenntnisse systematisch und wissenschaftlich kontrolliert in das medizinische Handeln (Runge/Rehfeld 2012a, S. 3).

Aufgabe der geriatrischen Pflege

Die geriatrische Pflege hingegen befasst sich mit den Auswirkungen altersbezogener physiologischer und pathophysiologischer Veränderungen auf das Erleben und die Funktionen des Menschen. Hierbei stehen dessen Fähigkeiten, Ressourcen und Probleme in der Gestaltung von Lebensaktivitäten im Vordergrund, die einem sinnvollen, wohltuenden und im optimalen Fall gesundheitsfördernden Leben zuträglich sind oder die es zu kompensieren gilt. Bezugspersonen des Patienten mit geriatrischem Versorgungsbedarf wie pflegende Angehörige oder nahestehende nicht verwandte Personen werden einbezogen, wenn sie Teil deren Alltagslebens sind. Zur Aufrechterhaltung der informellen (nicht berufsmäßig ausgeübten) Pflege und ihrer eigenen Gesundheit werden diese informiert, beraten, angeleitet, unterstützt oder entlastet und in ihrer Gesundheit gefördert (Poletti/Beck 1990; Neubauer/Gatterer 2007; BMFSJ 2010).

Vollständigkeit und Individualität

Die geriatrische Pflege zeichnet sich durch Vollständigkeit und Individualität in der Betrachtung der physischen, psychologischen und geistig-sozialen Anteile des Patienten mit geriatrischem Pflegebedarf aus. Sie regt »das Mitmachen des Patienten an, nützt seine Reserven, respektiert seine Würde und verleiht ihm ein Gefühl der Zugehörigkeit und des Selbstwertes. Sie strebt die Anpassung des alten Patienten an seine komplexe Situation an oder begleitet ihn auf dem Weg zum Sterben« (Poletti/Beck 1990, S. 651).

Die Bedeutung demografischer Veränderungen für die Pflege

Der Auftrag der Pflege in der Geriatrie begründet sich dabei vor dem Hintergrund gesellschaftlicher Entwicklungen in Deutschland und der Europäischen Union. Die Gesellschaft verändert sich insofern, als der Anteil der in ihr lebenden Menschen immer älter wird. Dies angesichts einer zunehmend sinkenden Geburtenrate und einer steigenden Lebenserwartung der Menschen in den westlichen Industrienationen, die u. a. aus dem medizinischen Fortschritt und der Verbesserung der Lebensverhältnisse resultieren. Deutschland nimmt bei diesen demografischen Veränderungen eine Spitzenposition in Europa ein (Haustein/Mischke 2011). Damit erlangt die geriatrische Perspektive zunehmend Bedeutung für das Gesundheitswesen in Deutschland, das »mit einer wachsenden Zahl alter und hochaltriger Menschen bei gleichzeitig niedriger Geburtenrate« konfrontiert ist (Ewers et al. 2012, S. 34). Diese gesellschaftliche Entwicklung geht auch aufgrund des medizinischen Fortschritts mit einer Zunahme chronischer Erkrankungen und Mehrfacherkrankungen (Multimorbidität) einher, was andere fachliche Anforderungen in die langfristige und alltagsorientierte Begleitung von dauerhaft kranken und pflegebedürftigen Menschen stellt, als eine einseitig kurativ (auf Heilung) ausgerichtete biomedizinische Versorgung.

Im Gesundheitswesen findet die geriatrische Versorgung innerhalb bestimmter Strukturen der Versorgung statt, die mit den in ihr wirkenden Berufsgruppen und deren Arbeitsschwerpunkten nachfolgend umrissen werden.

1.2       Geriatrische Versorgungsstrukturen und Interdisziplinarität

Eine wesentliche Voraussetzung zum Verständnis von Pflegekonzepten in der Geriatrie ist die Kenntnis geriatrischer Versorgungsstrukturen und interdisziplinärer Ansätze sowie Prinzipien innerhalb dieser zur Erreichung fachlicher Ziele.

Bedarf nach geriatriespezifischen Strukturen

Der Bedarf nach geriatrischer Spezialisierung innerhalb des Gesundheitssystems leitet sich aus dem besonderen Versorgungsbedarf geriatrischer Patienten mit ihren tendenziell bleibenden Krankheitsfolgen ab. Dieser fordert sowohl akutmedizinische als auch rehabilitative Ansätze in stationären und ambulanten Strukturen. Zur Erreichung fachlicher, geriatrischer Ziele weist das herkömmliche nicht auf diese Besonderheiten ausgerichtete Versorgungssystem Mängel auf, die suboptimale Behandlungsergebnisse zur Folge haben können (Frühwald 2007; BV Geriatrie e. V. 2010). So sind allgemeine Akutkrankenhäuser primär diagnostisch und weniger therapeutisch-rehabilitativ ausgerichtet. Sie weisen eine eher kurze Behandlungszeit auf, in der das akute Krankheitsmanagement dominiert. Dabei entsprechen die spezifischen Entscheidungs- und Kommunikationsstrukturen des Teams einer Akutabteilung nicht den Erfordernissen des geriatrischen Versorgungsbedarfs (Eckhardt/Steinhagen-Thiessen 2012; Runge/Rehfeld 2012a; Walter et al. 2012).

Heterogenität geriatrischer Versorgungsstrukturen

Aufgrund dessen sind geeignetere Spezialeinrichtungen folgender Art entstanden:

Von diesen nehmen die stationären und teilstationären Einrichtungen insgesamt den größten Anteil ein, wohingegen im ambulanten Sektor nur ein geringer Anteil an geriatrischer Versorgungskapazität existiert. Große regionale Unterschiede hingegen bestehen darin, ob die Geriatrie in bestehende Systeme wie in Akutkrankenhäusern integriert oder aber als eigenständige Einrichtung konzipiert ist (von Renteln-Kruse 2004d; BV Geriatrie e. V. 2010; Walter et al. 2012).

Der BV Geriatrie e. V. (2010) identifiziert drei Typen geriatrischer Strukturen: die Präferenz für eine Versorgungsform (akutstationäre oder rehabilitative Geriatrie) oder das ausgeglichene Verhältnis beider zusammen.

Die nachfolgende Tabelle 1.1 schlüsselt nach dem Geriatriekonzept Baden- Württemberg (2001, S. 21–36) die geriatrischen Versorgungsstrukturen mit den entsprechenden Programmen und Akteuren ausgehend des jeweiligen gesundheitlichen Schwerpunkts auf.

Bereich Setting Strukturen/Akteure/Programm

Tab. 1.1: Geriatrische Versorgungstrukturen mit Akteuren/Programmen

Diese Darstellung geriatrischer Versorgungsstrukturen verdeutlicht, dass Pflegende in der geriatrischen Versorgung mit unterschiedlichem Auftrag, in verschiedenen Settings und mit verschiedenen Berufsgruppen tätig sind. Ungeachtet dieser Vielfalt sollen nun die beruflichen Kerne der wesentlichen in der geriatrischen Versorgung tätigen Berufsgruppen umrissen werden.

Anforderungen an Personalstruktur

Hinsichtlich der in der Geriatrie vorzuhaltenden Personalstruktur sind aus wirtschaftlichen und vertraglichen Regelungen resultierende Anforderungen in Abhängigkeit des geriatrischen Settings Akutversorgung oder geriatrische Rehabilitation einzuhalten. Dazu zählt die Anforderung der ärztlichen Leitung. Hier ist gefordert, dass die Behandlung durch einen Facharzt mit einer entsprechenden Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung Klinische Geriatrie zu übernehmen ist (BV Geriatrie e. V. 2010). Je nach Einrichtung und Ort der Tätigkeit kann die Leitung des geriatrischen Teams auch zwischen der ärztlichen und der pflegerischen Berufsgruppe wechseln.

Leitung des geriatrischen Teams

Aufgabe der Leitung des geriatrischen Teams ist u. a. die Koordination und Organisation der geriatrischen Versorgung, wie die Überprüfung von Informationen, Zielen, Planungen und Handlungen (Füsgen 2004). Das geriatrische Kernteam besteht aus Ärztinnen, Pflegenden sowie Mitarbeitern des Sozialdienstes (von Renteln-Kruse 2004d), das die folgenden Hauptformen der Therapie ausführt (Füsgen 2004, S. 28):

Die Disziplinen im geriatrischen Team sind in Abhängigkeit ihrer Aufgabenschwerpunkte bzw. Versorgungsaufträge unterschiedlich in der jeweiligen Versorgungsstruktur vertreten (von Renteln-Kruse 2004b). Die Kernaufgaben der ärztlichen Tätigkeit umfasst dabei die medizinische Diagnostik und Behandlung, die Verordnung und Überwachung von Therapieformen einschließlich der Behandlungspflege (Füsgen 2004). Demgegenüber besteht der pflegerische Aufgabenbereich neben der Verantwortung der direkten und indirekten Pflege in der Mitwirkung bei der Überprüfung des Therapiebedarfs und Therapieerfolgs im Alltag der Patienten (Füsgen 2004; Krohwinkel 2007).

Wesentliche im multiprofessionellen geriatrischen Team zu verwirklichende Prinzipien, basierend auf dem geforderten interdisziplinären Arbeitsansatz, sind die Patientenzentrierung, die Ganzheitlichkeit und Interdisziplinarität (BV Geriatrie e. V. 2010; Füsgen 2004; von Renteln-Kruse 2004d).

Die nachfolgende Tabelle 1.2 enthält wesentliche Aufgaben der im geriatrischen Team vertretenen Berufsgruppen (Füsgen 2004; von Renteln-Kruse 2004d; BV Geriatrie e. V. 2010, 2011; Krohwinkel 2007).

Berufsgruppe Exemplarische Arbeitsschwerpunkte: Fokus, Ziel, Interventionen

Tab. 1.2: Beispiele für berufliche Schwerpunkte im geriatrischen Team

Der komplexe Versorgungsbedarf von Patienten in der Geriatrie erfordert eine disziplinübergreifende Zusammenarbeit dieser Berufsgruppen. Ein zentrales Prinzip, das in der Zusammenarbeit des geriatrischen Teams zwingend einzulösen ist, ist das der Interdisziplinarität.

An den Schnittstellen zur Physiotherapie und zur Medizin sollen nachfolgend aus der Perspektive des Pflegeberufs beispielhafte Überlappungen und Wechselwirkungen verdeutlicht werden, die eine interdisziplinäre Perspektive zur Erreichung des Gesamtziels notwendig macht. So führen Pflegende von der Physiotherapie initiierte Bewegungsübungen im Alltag der Patienten fort. Sie entwickeln und verfeinern damit deren Bewegungsfähigkeiten in der Anwendung von Alltagsaufgaben weiter, was wiederum deren Motivation zur Beteiligung an der physiotherapeutischen Behandlung erhöht. An der Schnittstelle zur Medizin setzen Pflegende z. B. Strategien zur Förderung der Harnkontinenz ein, wie etwa die Verlängerung miktionsfreier Zeiten, was wiederum zur Beseitigung der medizinischen Diagnose Inkontinenz beitragen kann.

Unabhängig des berufsspezifischen Zugangs gilt es im Rahmen der geriatrischen Denk- und Arbeitsweise des geriatrischen Teams Handlungsangebote jeweils mit dem Patienten auszuhandeln. Ansonsten drohen sie an dessen Alltagswirklichkeit vorbeizuzielen, wodurch die oben dargestellten Ziele z. B. in den Beiträgen zur Lebensqualität, verfehlt würden (BV Geriatrie e. V. 2010).

Notwendigkeit von Schnittstellenmanagement

Jedoch birgt die Zusammenarbeit so vieler Berufsgruppen mit ihren berufsspezifischen Besonderheiten und unterschiedlichen institutionellen Gegebenheiten auch Risiken in Form von Versorgungsbrüchen, die neuerdings auch mit dem Begriff »Polyprovider« bezeichnet werden. Zur Erreichung von Versorgungskontinuität über verschiedene Einrichtungen und Berufsgruppen hinweg ist etwa ein geriatrisches Case Management mit einer Langzeitversorgungsperspektive zur Gestaltung der vielfältigen Schnittstellen erforderlich (Höhmann 2003; Brandenburg 2012; Runge/Rehfeld 2012a).

1.3       Der spezifische Versorgungsbedarf von Patienten mit einem geriatrischen Pflegebedarf

Folgende häufig in Kombination auftretende Merkmale charakterisieren den Patienten mit geriatrischem Pflegebedarf:

Merkmale des Patienten mit geriatrischem Pflegebedarf

Diese Merkmale werden nun näher ausgeführt.

Altersphysiologische Veränderungen, Frailty und Vulnerabilität

Der Begriff Alter umfasst sowohl das chronologische bzw. kalendarische Lebensalter eines Menschen im Hinblick auf den Zeitabschnitt ab dessen Geburt als auch das psychologische, soziokulturelle und biologische Alter. In den nachfolgenden Ausführungen wird der Schwerpunkt auf den letzten Lebensabschnitt eines Menschen und auf dessen altersbezogene Veränderungen gelegt (Füsgen 2004).

Altern und Altersklassen

Hinsichtlich des Lebensalters unterscheidet die WHO verschiedene Altersklassen (Hafner/Meier 2005, S 5):

Das höhere Lebensalter eines Menschen ist nicht mit dem Auftreten von Krankheiten gleichzusetzen. Normale physiologische Alterserscheinungen im Sinne nicht krankhafter Rückbildungsvorgänge sind von Erkrankungen im Alter und deren Folgen zu unterscheiden (Füsgen 2004; Anders 2004; von Renteln-Kruse 2004a). Alterungsprozesse verlaufen dabei in Abhängigkeit genetischer und exogener Faktoren individuell sehr unterschiedlich. So können sich das biologische und das kalendarische Alterbei einzelnen Menschen erheblich voneinander unterscheiden (Anders 2004). Da das Lebensalter eines Menschen als alleiniges Kriterium keinen Rückschluss auf damit verbundene Veränderungen zulässt, sind ältere Menschen als heterogene (uneinheitliche) Gruppe aufzufassen (von Renteln-Kruse 2004a). Altern beinhaltet zeitlich bedingte »irreversible Veränderungen der lebenden Substanz« (nach Bürger 1960 in Füsgen 2004, S. 11), wobei jedes Organ nach seinen eigenen Gesetzen zu altern scheint und deren Funktionsabnahmen im Einzelfall ein sehr unterschiedliches Ausmaß einnehmen kann.

Alterungsprozesse umfassen den gesamten Körper. So verändern sich etwa die Strukturen der Haut und der Haare, des Bewegungsapparats

Altersphysiologische Veränderungen

(Skelett- und Muskelsystem inklusive der Gelenke), des Herz-Kreislauf-Systems, der Lunge, der Niere, der Leber und des Gastrointestinaltrakts, der Sinnesorgane (Auge, Ohr, Geruchs- und Geschmackssinn) und des Hormon- und Immunsystems (Nigg/Steidl 2005; Perrar et al. 2007). Diese Veränderungen der Körperstrukturen haben wiederum Auswirkungen auf Körperfunktionen, wie (Hafner/Meier 2005, S. 7):

Neben diesen wesentlichen altersphysiologischen Veränderungen sind für das Verständnis der Situation des geriatrischen Patienten die Konzepte Frailty und Vulnerabilität als multidimensionale geriatrische Syndrome (gleichzeitiges Vorliegen verschiedener Krankheitszeichen) zentral (Holzhausen/Scheidt-Nave 2012).

Frailty (Gebrechlichkeit)

Frailty bzw. Gebrechlichkeit ist ein erstmals von Fried et al. (2001) beschriebenes Konzept zur Früherkennung von Defiziten bei alten Menschen. Es bezeichnet die erhöhte Verletzbarkeit älterer Menschen durch u. a. Krankheiten, Medikamentennebenwirkungen, körperliche Überlastung oder Ereignisse wie Stürze oder Ortswechsel (Fried et al. 2001; Roller-Wirnsberger 2009; Deutsche Gesellschaft für Ernährung 2009). Frailty kann als Zwischenstufe des Übergangs vom gesunden zum hilfsbedürftigen alten Menschen verstanden werden (Dapp et al. 2012).

Frailty ist als ein physiologischer Status mit verminderter Leistungsreserve zu verstehen (Nikolaus 2013a).

Andere Autoren verstehen Frailty nicht erst als Vorstufe von Krankheit, sondern bereits als Ausdruck von Multimorbidität, im Sinne von »Auftreten typischer geriatrischer Syndrome auf dem Hintergrund der Multimorbidität kombiniert mit Gebrechlichkeit, Hinfälligkeit, Pflegeabhängigkeit, Reduktion von Autonomie und Selbstständigkeit« (Frühwald 2007, S. 150).

Unklar ist, ob Frailty unabhängig von oder in Kombination mit Krankheit auftritt, also Risikofaktor für die Entstehung von Krankheiten, Übergang zur Krankheit, als Begleitumstand dieser die Krankheitsbewältigung beeinflusst oder gar Ausdruck dieser ist (Frühwald 2007; Kompetenzteam Geriatrie 2009; Runge/Rehfeld 2012a). Wie deutlich wird, ist der Begriff Frailty nicht eindeutig definiert.

Vulnerabilität

Demgegenüber beschreibt der Begriff Vulnerabilität »ein Ressourcendefizit und/oder eine Akkumulation von Risikofaktoren, durch welche Autonomie und Lebensqualität bedroht werden« (Holzhausen/Scheidt-Nave 2012, S. 50).

Beide Konzepte sind vom Begriff der Multimorbidität abzugrenzen, wohingegen alle drei Konzepte aber Einfluss auf die selbstständige Lebenssituation und Alltagsgestaltung älterer Menschen nehmen. Unabhängig davon, ob Frailty der Krankheit voraus- oder mit ihr einhergeht, kann das Phänomen als die Verbindung der altersphysiologischen Veränderungen zur Krankheit angesehen werden. Auf deren Merkmale wird nun Bezug genommen.

Multi- bzw. Polymorbidität im Kontext von Alterskrankheiten und Chronizität

In diesem Abschnitt wird geklärt, in welcher Weise Krankheit mit Alter verbunden ist. Zu bedenken ist, dass der Begriff Alterskrankheit im Alter häufiger vorkommende Krankheiten bezeichnet, die jedoch nicht ausschließlich dem Alter vorbehalten sind (Frühwald 2007).

Das Alter prägt sowohl die Pathologie (die krankhaften und abnormen Vorgänge und Zustände im Körper) als auch das Erleben von Krankheit, indem sie »ihr einen eigenen Stil [verleiht]. Das Alter impliziert eine eigene Art zu leben, zu reagieren und zu leiden und stellt auch spezielle Anforderungen an Hilfe und Pflege« (Delachaux 1990, S. 640).

Die Multimorbidität ist komplex, weil sie Veränderungen unterliegt und mit Wechselwirkungen zwischen körperlichen Funktionsreserven, »alltagsrelevanten Funktionseinbußen und subjektiven Zielgrößen wie Lebensqualität und Autonomie« verbunden ist (Holzhausen/Scheidt-Nave 2012, S. 49). Die mehrfach vorliegenden Krankheiten nehmen dabei sowohl Einfluss auf den Krankheitsverlauf z. B. in Form von Behandlungskomplikationen und Prognose als auch auf eine hohe Anfälligkeit, erneut zu erkranken (Hafner/Meier 2005). Frauen haben »durchschnittlich mehr gleichzeitig vorliegende Gesundheitsprobleme als Männer« (Holzhausen/Scheidt-Nave 2012, S. 49).

Die im Alter auftretenden Erkrankungen verlaufen häufig chronisch, dauern also länger an und heilen vielfach nicht (Eckhardt/Steinhagen-Thiessen 2012; Kliegel et al. 2012; Holzhausen/Scheidt-Nave 2012). Charakteristisch ist auch ihr schleichender Beginn und progredienter (fortschreitender) Verlauf. Dazu kommt häufig eine schlechte Prognose (Vorhersage des Krankheitsverlaufs). Bei ihnen überwiegen degenerative, chronisch entzündliche und neoplastische Erkrankungen (Frühwald 2007). Alterskrankheiten sind tendenziell insofern instabil, als mit wiederholten unvorhersehbaren Verschlechterungen des Gesundheitszustands gerechnet werden muss (Hafner/Meier 2005).

Menschen mit einem geriatrischen Versorgungsbedarf nehmen infolge ihrer Alterskrankheiten häufig mehrere Medikamente parallel ein, was ein weiteres Charakteristikum dieser Versorgungssituation darstellt.

Polypharmazie und Multimedikation

Mit Polypharmazie und Multimedikation wird die gleichzeitige Einnahme von fünf oder mehr Medikamenten bezeichnet. Abgesehen von der Quantität bzw. der Anzahl eingenommener Medikamente, geht es bei der Verwendung dieser Fachbegriffe auch um qualitative Gesichtspunkte. Die Begriffe bezeichnen sowohl eine unangebrachte, überzogene als auch eine zu geringe Einnahme eigentlich angezeigter Arzneimittel (Dovjak 2012).

Da der Körper des älteren Menschen anders auf die Medikamente als der des jüngeren reagiert, stellen sie Risikopatienten dar (von Renteln-Kruse 2004c; Eckhardt/Steinhagen-Thiessen 2012). So verändern sich infolge des normalen Alterungsprozesses die Pharmakokinetik und -dynamik. Wo die Pharmakokinetik den Einfluss des Organismus auf Arzneistoffe in Form der »Resorption, Verteilung, Metabolisierung und Ausscheidung von (Arznei) Substanzen« beschreibt, bezeichnet die Pharmakodynamik »den Einfluss von Arzneistoffen auf den Organismus (einschließlich Dosis/Wirkungsbeziehungen, Wirkungsmechanismus, Nebenwirkungen, Toxikologie)« (Pschyrembel 1994, S. 1182).

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Diese iatrogenen (medizinisch erzeugten) Störungen nehmen als unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) einen schädigenden oder unangenehmen Einfluss auf den Patienten. Dazu zählen etwa gastrointestinale Symptome, Stoffwechselstörungen oder Blutungen, die aus der pharmakologischen Wirkung des Medikaments und aus Arzneimittelinteraktionen resultieren. Das Risiko von Arzneimittelinteraktionen steigt »mit der Zahl gleichzeitig verordneter Medikamente exponentiell an« (von Renteln-Kruse 2004c, S. 69, 70; Dovjak 2012). UAW stellen einen häufigen Anlass für die stationäre Aufnahme in geriatrischen Kliniken dar (von Renteln-Kruse 2004c).

Medikationsfehler

Von UAW sind Medikationsfehler zu unterscheiden, die »auf eine fehlerhafte Durchführung der Arzneimitteltherapie« zurückzuführen sind (von Renteln-Kruse 2004c, S. 69). Fehler können sich beispielsweise durch die Selbstmedikation der Patienten oder deren Angehörige ergeben (Delachaux 1990; Perrar et al. 2007).

Eine weitere Besonderheit bei der Einnahme von Medikamenten durch ältere Menschen ist, dass durch Arzneimittel Symptome, wie beispielsweise »Verwirrtheitszustände, Depression, Stürze, Orthostase, Obstipation, Harninkontinenz, Parkinsonismus« verursacht oder verschlechtert werden. Hier besteht die Gefahr, dass diese Symptome als normale Alterserscheinungen verkannt werden (von Renteln-Kruse 2004c, S. 70).

Da diese Merkmale des von Alterskrankheiten betroffenen Patienten mit einem erhöhten Rehabilitationsbedarf, dem drohenden Verlust der Selbstständigkeit und der Autonomie sowie dem Auftreten von Pflegebedarf einhergehen, erfordern sie eine spezifisch geriatrisch ausgerichtete Medizin und Pflege, deren Anforderungen im Folgenden umrissen werden (BV Geriatrie e. V. 2010).

Fachliche Anforderungen an die geriatrische Pflege und Medizin

Atypische Symptompräsentation

Bei alten Menschen zeigen sich Symptome der Alterskrankheiten mitunter in atypischer Form. Diese uncharakteristische Symptompräsentation stellt die medizinische und pflegerische Diagnostik vor besondere Herausforderungen (Hafner/Meier 2005; Frühwald 2007; BV Geriatrie e. V. 2010). Da die Befunde häufig große individuelle Unterschiede zwischen einzelnen Patienten aufweisen, ist die Pflegediagnostik von besonderer Bedeutung für die medizinische Diagnostik und Therapie, da sie eher die individuellen Ausprägungen von Symptomen als eine statisch medizinische Krankheitseinheit abbildet.

Selbstvernachlässigung

Eine weitere Besonderheit stellt das Diogenes-Syndrom bzw. die Selbstvernachlässigung von Patienten dar. Diese ist mit der Gefahr verbunden, dass vom behandelnden Arzt wichtige Befunde übersehen werden und eine eigentlich angezeigte Therapie unterbleibt. Dies betrifft vor allem neu hinzugekommene Symptome, die entgegen der Verschlimmerung eines chronischen Krankheitsbildes von der diagnostizierenden Person weniger erwartet werden. Zwar kann sich eine neue zusätzliche Krankheit durch eine atypische Symptomatik spektakulär, z. B. durch eine agitierte (unruhige) Verwirrtheit oder eben auch still, manifestieren (von Renteln-Kruse 2004b).

Verzögertes Ansprechen auf Krankheiten

Therapeutische Herausforderungen in der Behandlung geriatrischer Patienten bestehen in einem verzögerten Ansprechen auf die Behandlung, weil Alterskrankheiten resistenter gegenüber der Therapie sind (Delachaux 1990; BV Geriatrie e. V. 2010). Ein weiteres Phänomen besteht in verlängerten Rekonvaleszenzzeiten erkrankter Personen (Eckhardt/Steinhagen-Thiessen 2012).

Sozialwissenschaftlicher Zugang: Lebenslage älterer Menschen

In Ergänzung zu einer rein biomedizinischen Betrachtung des älteren Menschen beschreibt das Lebenslage-Konzept aus den Sozialwissenschaften wesentliche Lebensbedingungen, innerhalb derer Menschen in einer Gesellschaft ihr Leben gestalten. Mit diesen »objektiven« gesellschaftlichen Verhältnissen entwickeln sich »subjektive« Wahrnehmungen und Deutungen älterer Menschen, mittels derer sie ihren Alltag individuell gestalten und auf diese Bedingungen zurückwirken. Für eine sich ganzheitlich verstehende Pflege gilt es, diese Perspektive in ihren Konzeptionen zu berücksichtigen.

Feminisierung

Die soziale Lage älterer und alter Menschen ist dadurch geprägt, dass Langlebigkeit in noch größerem Ausmaß ältere Frauen betrifft, weswegen von Feminisierung der älteren Bevölkerung gesprochen wird (Pfäfflin-Müllenhoff 2005). Im Jahr 2009 waren etwa 17 Millionen von den rund 82 Millionen in Deutschland lebenden Menschen 65 Jahre oder älter (davon 57 % Frauen und 43 % Männer). Dieses Ungleichgewicht zwischen den Geschlechtern wird einerseits auf die höhere Lebenserwartung der Frauen und andererseits immer noch auf die Folgen des Zweiten Weltkriegs zurückgeführt (Marwedel 2008; Haustein/Mischke 2011). Angesichts der Tatsache, dass pflegebedürftige Menschen zu 69 % zu Hause und dann größtenteils von ihren Angehörigen versorgt werden, sind zur Bewältigung von Pflegebedürftigkeit die unterschiedlichen Familienbeziehungen von Bedeutung: Wo ältere Männer zumeist noch auf ihre (tendenziell jüngeren) Ehefrauen als informell Pflegende zurückgreifen können, bleibt älteren Frauen diese Möglichkeit eher verwehrt, weil sie ihre Ehemänner überleben und verwitwet sind.

Singularisierung

Hinsichtlich der Familien- und Wohnsituation ist festzustellen, dass die Mehrheit der älteren Menschen ab 65 Jahren häufig im eigenen Haushalt lebt. Vor allem ältere Frauen leben allein in einem Ein-Personen-Haushalt. Mit zunehmendem Alter und Pflegebedürftigkeit steigt hingegen der Anteil derer, die in Alten-, Pflegeheimen oder anderen Gemein-schaftseinrichtungen fortleben (Haustein/Mischke 2011).

Finanzielle Situation

Wo die Gesamtgruppe der älteren Menschen »in Deutschland zur Zeit noch nicht stärker als andere Altersgruppen von Armut bedroht« ist, sind allein stehende Frauen im Alter ab 80 Jahren und stationär pflegebedürftige Personen im Hinblick auf ihre finanzielle Situation gefährdet (Marwedel 2008, S. 145).

Bildung

Im Hinblick auf die Schulbildung ist festzustellen, dass ältere Menschen und insbesondere ältere Frauen im Verhältnis zur jüngeren Generation eine geringere Schulbildung haben. Doch auch dies ist differenziert zu betrachten: So nutzen zunehmend ältere Menschen das Internet zur Recherche über gesundheitsbezogene Fragestellungen. Auch für in ihrer Mobilität eingeschränkte ältere Menschen können durch das Internet Wege gespart werden (Haustein/Mischke 2011).

Gesundheit und Pflegebedürftigkeit

Im Hinblick auf die Gesundheit schätzen sich ältere Menschen bis ins hohe Alter überwiegend als gesund ein (Haustein/Mischke 2011). Die Zahlen des Statistischen Bundesamt (2012) verdeutlichen dabei: Je höher das Einkommen und der Bildungsabschluss älterer Menschen, desto besser wird die eigene Gesundheit eingeschätzt. Analog zum gestiegenen Anteil älterer Menschen hat die Anzahl pflegebedürftiger Menschen in Deutschland in den letzten Jahren zugenommen. Vor allem ältere Menschen und hiervon größtenteils Frauen sind pflegebedürftig. Ältere Menschen ab 75 Jahren haben ein größeres Risiko pflegebedürftig zu werden (Haustein/Mischke 2011).

Bedarf an sozialer Unterstützung

Insbesondere bei Patienten mit geriatrischem Versorgungsbedarf besteht daher neben der medizinischen Problematik der gleichzeitige Bedarf an sozialer Unterstützung aufgrund häufig vorkommender unzureichender sozialer Netzwerke. Dies leitet sich vor allem aus der Veränderung von Beziehungen und Kontaktverlust her, woraus die Notwendigkeit einer individualisierten Pflege im Rahmen einer interdisziplinären Problembearbeitung abzuleiten ist (BV Geriatrie e. V. 2010; Garms-Homolová 2011; Eckardt/Steinhagen-Thiessen 2012). Ein sich daraus ergebender geriatrischer Behandlungsbedarf ergibt sich daher aufgrund

Im Folgenden werden die Besonderheiten der geriatrischen Pflege hervorgehoben.

1.4       Geriatrische Pflege

In Kenntnis der Vielzahl pflegetheoretischer Ansätze, werden im Folgenden Schwerpunkte gesetzt, die eine Auswahl und notwendige Selektion aus unterschiedlichen Konzeptionen der Pflegewissenschaft darstellen. Dazu werden pflegetheoretische Perspektiven aus Orems Selbstpflegedefizit-Theorie mit der Typologie funktioneller Gesundheitsverhaltensmuster von Marjory Gordon zur Begründung des geriatrischen Pflegebedarfs verbunden. Da Pflege mit anderen Gesundheitsberufen kooperiert, wird sie in der Gesundheitsklassifikation ICF verortet.

Grob gesagt liegt der Fokus der Pflege auf der pflegebedürftigen Person (Fähigkeiten und Teilhabe), wohingegen der Schwerpunkt der Medizin auf deren Körperstrukturen und -funktionen (Organe und deren Funktionen) liegt. Zusammen mit anderen Berufen wie der Sozialen Arbeit kümmert sich Pflege um die sozialen Bereiche des pflegebedürftigen Menschen, die nicht losgelöst von dessen individuellen Pflegebedarf betrachtet werden können.

Damit wird Komplexität stark vereinfacht, was jedoch zugleich für notwendig erachtet wird, um Lernenden in der Pflege einen ersten Zugang zum Thema zu eröffnen. Zugleich ist zu betonen, dass die Pflege von älteren und alten Menschen immer eine Aushandlung über die Deutung der Pflegesituation und die Strategie der Problemlösung fordert, da Pflegeziele ohne die Akzeptanz und die Unterstützung der pflegebedürftigen Menschen eher nicht erreicht werden können. Daher dienen die folgenden Ausführungen einer Annäherung an diesen komplexen Gegenstand. In den nachfolgenden Fallbeispielen werden die Grundlagen geriatrischer Pflege dann konkretisiert und wo nötig ausgebaut.