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Inhaltsverzeichnis
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

VORWORT ZUR ERSTAUSGABE
Familientherapie und Einzeltherapie schienen sich zunächst auszuschließen. Familientherapeuten sprachen zwar auch von dem System Individuum, erforschten und behandelten aber im Wesentlichen das System Familie. Hier hat sich, wie eine wachsende Zahl von Veröffentlichungen erweist, inzwischen einiges geändert. Fast könnte man sagen: Familientherapeuten haben das Individuum und die Einzeltherapie wiederentdeckt. Aber dieses Individuum und diese Therapie zeigen sich nicht mehr als das, was sie einmal waren. Der Therapeut, der einem Einzelnen gegenübersteht, sieht diesen nunmehr in das jeweilige »Problemsystem« eingebettet; er hat dieses System immer vor Augen, überlegt sich bei jeder seiner Fragen und Interventionen, wie sie sich auf die Mitglieder dieses Systems auswirken könnten. Zugleich macht er sich in diesem Gespräch Gesichtspunkte und Vorgehensweisen zunutze, die sich in der Praxis des Familien- und Paargesprächs bewährt haben.
Solche systemische Einzeltherapie versteht sich als Kurztherapie. Sie möchte, indem sie neue Informationen einführt und neue Erfahrungen vermittelt, etwas anstoßen, das sich dann im Laufe des täglich gelebten Lebens zu bewähren und auszuweiten vermag. Diese Therapie wird heute von mehr und mehr Therapeuten praktiziert. Thomas Weiss stellt sie im vorliegenden Buch zusammenfassend dar. Dabei ließ er sich besonders von dem innovativen amerikanischen Therapeuten Steve de Shazer, den Mailändern Luigi Boscolo und Gianfranco Cecchin sowie Mitgliedern unserer Heidelberger Gruppe anregen.
Der Autor beschreibt – und darin sehe ich den hauptsächlichen Vorzug des Buches – viele dem systemischen Einzeltherapeuten zur Verfügung stehende Vorgehensweisen anschaulich, lebendig und fallorientiert. Die meisten Beispiele entnimmt er der hausärztlichen Praxis. Daher dürfte das Buch gerade für den medizinischen Praktiker Wert haben, denn dieser zeigt sich gleichsam strategisch platziert, um die Erkenntnisse der systemischen Therapie effektiv in seine tägliche Arbeit einbringen zu können.
Aber das, was den vielleicht größten Vorzug des Buches ausmacht – seine lebendige und leicht fassliche Darstellung innovativer und oft erstaunlich erfolgreicher Frageweisen und Interventionen -, könnte sich auch als problematisch herausstellen: dann nämlich, wenn es Praktiker dazu verleiten sollte, durch einige schnell gelieferte Umdeutungen oder fix verordnete Übungen Symptome beseitigen und Muster ändern zu wollen, die sich oft schon über längere Zeiträume herausgebildet und verhärtet haben. Die systemische Einzel- wie Familientherapie vermag zwar Erfolge aufzuweisen, die angesichts geläufiger Erwartungen und Vorstellungen erstaunen könnten. Aber Wunder vermag auch sie nicht zu vollbringen. Wo sich Erfolge einstellen, ging dem in der Regel vonseiten der Therapeuten ein langes Lernen durch Versuch und Irrtum sowie eine Bemühung um die theoretische Fundierung des eigenen Vorgehens voraus. (Gerade die Theorie der systemischen Therapie tritt im vorliegenden Buch hinter der Darstellung praktischer Anwendungsmöglichkeiten zurück.) So wünsche ich mir, dass das Buch von vielen gelesen wird, die bereit sind, sich anregen zu lassen, bestehende Vorstellungen zu hinterfragen, mit Neuem zu experimentieren, und sich doch auch – sozusagen als Enttäuschungsprophylaxe – einen Schuss Skepsis bewahren.
 
Prof. Dr. Helm Stierlin

VORBEMERKUNG ZUR NEUAUSGABE
Genau 20 Jahre liegen seit der ersten Ausgabe dieses Buches zurück. Dieser dauerhafte Erfolg war so nicht abzusehen. Fast im Jahresrhythmus wurden neue Auflagen notwendig und zeigten das anhaltende Interesse der Leser an diesem Thema.
Nun freue ich mich, dass dieses Buch erneut im Kösel-Verlag in einer überarbeiteten und aktualisierten Fassung erscheint. Mir hat die erneute Beschäftigung mit Text und Thema große Freude bereitet.
Der Erfolg des Buches spiegelt auch die Ausbreitung der Familientherapie wider, die inzwischen als eine der großen, anerkannten Therapierichtungen sowohl im deutschsprachigen Raum wie auch international gilt. Heute zählt sie zu den meistverbreiteten Therapieformen. Gleichzeitig kam es zu einer immer größeren Differenzierung und Vielfältigkeit der Anwendungen. Auch die systemische Einzeltherapie, bei der Erstauflage dieses Buches noch ein Novum, wurde zu einer etablierten Form systemisch-familientherapeutischer Arbeit.
Ich hoffe, dass dieses Buch auch weiterhin von Nutzen sein wird. Vielleicht überträgt sich auch ein wenig von jener Begeisterung auf den Leser, von der ich damals angesichts der faszinierenden Möglichkeiten ergriffen war und heute noch bin.
Das Buch ist aus der Sichtweise eines Arztes und Psychotherapeuten geschrieben. Die meisten Beispiele stammen daher aus dem Bereich der Medizin und der Psychotherapie. Es wendet sich vor allem an Menschen, die direkt mit Patienten/ Klienten als Psychologen, Ärzte und ärztliche Psychotherapeuten, Sozialarbeiter, Krankenschwestern usw. zu tun haben, also an die Mitglieder der beratenden oder helfenden Berufe. Die Anwendungsmöglichkeiten der vorgestellten Methode gehen jedoch sicherlich über den Bereich der Psychotherapie, der Medizin und ihrer direkten Nachbardisziplinen hinaus. Auch in Institutionen, Schulen, Heimen und Betrieben finden sich Anwendungsgebiete, deren Berücksichtigung den Rahmen dieses Buches gesprengt hätte. Es ist aber auch für jene interessierten Leser gedacht, die ganz einfach neugierig darauf sind, was sich hinter dem Titel des Buches verbirgt, und die sich selbst aus einer Verstrickung in ihr System befreien möchten. Meine Hoffnung ist, dass dies beim Leser einen ähnlich kreativen und stimulierenden Prozess in Gang setzen wird, wie ich dies bei mir selbst feststellen konnte.
 
Es ist mir eine große Freude, mich bei denen zu bedanken, die mir direkt oder indirekt bei diesem Buch geholfen haben. Natürlich zuerst bei meinen Patienten, die mir offenbar meist geduldig meine Fehler verziehen haben. Ich hatte das große Glück, viele der Pioniere persönlich kennenzulernen und in ihrer Arbeit erleben zu dürfen: Paul Watzlawick und seine Gruppe, Mara Selvini Palazzoli, Gianfranco Cecchin, Luigi Boscolo, Steve de Shazer, Insoo Kim Berg und andere. Als Heidelberger war ich natürlich durch Helm Stierlin an einem Zentrum des Geschehens. Über dessen eigene Erkenntnisse und Sichtweisen hinaus vermittelte er uns mit großer Offenheit, Geduld und Engagement auch die Denk- und Arbeitsweise anderer großer Kollegen, nicht zuletzt, indem jeder aus dem Feld der systemischen Therapie irgendwann in Heidelberg Station machte.
In den Folgejahren konnte ich von der Nähe zu Fritz Simon, Jochen Schweitzer, Arnold Retzer und besonders Gunthard Weber sehr profitieren, dessen lebendige und spontane Art mir sehr sympathisch war. Eve Lipchik aus der Gruppe um Steve de Shazer hat mich während meines Aufenthaltes in Milwaukee mit großem Einsatz gefördert, indem sie zahlreiche meiner Therapien supervidierte.
Die vielen Versionen des Manuskripts haben Freunde und Kollegen mit mir – manchmal bei einem guten Wein – intensiv diskutiert. So erhielt ich wertvolle Hinweise und Anregungen unter anderem von Elisabeth Görich, Joachim Hecker, Peter Lutz, Gerda Neuwirth und Erik Rausch. Auch mein persönliches Familiensystem hat sich in 20 Jahren entwickelt und gewandelt. Meine frühere Frau, Gabriele Haertel, hat mich bei der Erstfassung außerordentlich unterstützt. Ich bin dankbar, dass mir meine Frau Elisabeth Weiss bei der aktuellen Überarbeitung als kluge und kompetente Gesprächspartnerin geduldig zur Seite stand.
Ohne Dagmar Olzog vom Kösel-Verlag wäre ich wohl nie unter die Autoren gegangen. Ihr und Gerhard Plachta, der die Neuauflage betreute, meinen besonderen Dank.

EINFÜHRUNG
An einem Sommernachmittag rief mich eine verzweifelte Patientin an. Sie brauche sofort einen Termin, es gehe ihr so schlecht wie nie zuvor. Martha war eine 38 Jahre alte Patientin, die sich zwei Jahre lang in einer Gruppenpsychotherapie befunden hatte. Sie war ursprünglich wegen einer bulimischen Adipositas (Essanfälle mit anschließendem Erbrechen und zudem Übergewicht) in Behandlung gekommen. Unter den Essanfällen litt sie bereits seit dem 15. Lebensjahr. Mehrere solche Anfälle pro Tag waren jahrelang nichts Außergewöhnliches gewesen. Es war ihr aber die gesamte Zeit möglich gewesen, ihr Essverhalten der Umgebung gegenüber zu verheimlichen. Sie bezeichnete sich als Meisterin der Maske. Selbst dem Ehemann gegenüber war es ihr gelungen, das heimliche Spiel zu verbergen. Grund für das Versteckspiel war die Befürchtung, vom Mann verstoßen zu werden, wenn er von der »Abscheulichkeit« erfahren würde.
Eines Tages, die Patientin weiß selbst nicht, warum, überwand sie sich und »beichtete« ihrem Mann die ganze Geschichte. Zu ihrer maßlosen Überraschung reagierte er anders als erwartet und war nicht abgestoßen, sondern eher um ihre Gesundheit besorgt. Er empfahl ihr, doch einen Arzt aufzusuchen.
Martha blieb eine ganze Weile skeptisch. Sie vermutete, ihr Mann habe lediglich noch nicht das Ausmaß ihrer Verfehlungen verstanden. Das dicke Ende käme noch. Erst im Verlauf mehrerer Wochen, in denen sie die Geschichte noch ein paar Mal erwähnte, überzeugte sie sich davon, dass ihr Mann sie tatsächlich nicht ablehnte.
Einige Zeit später fasste sie sich deswegen ein Herz und suchte einen Arzt auf, der sie dann in die erwähnte Gruppenpsychotherapie vermittelte. In der Behandlung wurde Martha die sehr enge Bindung an ihre Mutter deutlich, mit der sie täglich mindestens einmal telefonierte. Besuche waren seltener, da die Mutter 600 Kilometer entfernt wohnte.
Die Mutter war die dominierende Person in Marthas Herkunftsfamilie. Früher hatte sie als Chefsekretärin gearbeitet, musste ihre berufliche Stellung wegen Schwierigkeiten der Firma jedoch frühzeitig aufgeben. Danach hatte sie nicht wieder gearbeitet. Marthas Vater war angelernter Arbeiter in einer Metallwarenfabrik und der Mutter weit unterlegen.
Martha kam als ältestes von fünf Kindern zur Welt. Alle hatten eine Ausbildung abgeschlossen. Die Patientin selbst war, wie die Mutter, sehr ehrgeizig und hatte es zu einer beruflichen Position gebracht, auf die sie durchaus stolz war: Sie leitete eine Werbeabteilung in einer Bank. Dort hatte sie sich eine sehr angesehene Stellung geschaffen, weil sie durch Kreativität und Fleiß ihrer Abteilung auch im weiteren Umkreis Ansehen verliehen hatte.
Während der Gruppentherapie machte die Patientin bald einige Fortschritte. Die Essanfälle wurden seltener, und das Gewicht ging von 90 auf 70 Kilogramm zurück. Auch in der Beziehung zum Ehemann erlebte Martha eine neue Intimität. Die Gruppentherapie ging schließlich zu Ende, und ich hatte von der Patientin eine Weile nichts mehr gehört.
Als Martha am folgenden Tag bei mir erschien, war sie verzweifelt. Alles sei wieder so schlimm wie zu den schlimmsten Zeiten. Sie würde täglich mehrfach Essanfälle bekommen und erbrechen, pendelte teilweise zwischen Kühlschrank und Toilette hin und her. Das Leben hinge ihr »zum Hals heraus«, alles »kotze sie an«, so ginge es nicht weiter, sie habe schon an Selbstmord gedacht – ganz so weit sei sie aber noch nicht. Nachdem Martha noch eine Weile über die Beschwerden geklagt hatte, stellte ich ihr eine Reihe von Fragen, da mir vollständig rätselhaft erschien, warum es zu dieser Verschlechterung gekommen war: »Wir haben uns ja eine ganze Weile nicht gesehen. In der letzten Zeit ging es Ihnen wirklich schlecht. Aber erzählen Sie mir auch, ob es eine Phase gab, in der es Ihnen besser ging als jetzt. Wann haben Sie sich das letzte Mal fröhlich oder ausgelassen gefühlt? Wann haben Sie das letzte Mal ohne Schuldgefühle gut gegessen?«
Martha berichtete zu meiner Verwunderung, dass es ihr in den letzten vier Monaten mehr als zwei Monate lang sehr gut gegangen sei. In dieser Zeit habe sie ein normales Essverhalten gehabt. Einen Anfall pro Woche »genehmige« sie sich, ohne das gehe es wohl noch nicht. Sie habe während des Sommers Anschluss an einen FKK-Club gewonnen, den sie mit ihrem Mann an schönen Tagen besuche. Dabei sei ihr aufgefallen, wie viele dicke Menschen es gäbe. Vergleichsweise schneide sie immer noch ganz gut ab. Das Verhältnis zu ihrem Mann sei auch viel besser geworden. Der Umschwung sei so etwa vor sechs Wochen gekommen.
Nach wenigen weiteren Fragen war der Besuch von Marthas Eltern als Auslöser für die Verschlechterung gefunden. Nun stehe, das erzählte Martha sichtlich bewegt, ein Gegenbesuch bei den Eltern an. Seitdem das klar sei, gehe es ihr von Tag zu Tag schlechter.
Ich ließ mir von der Patientin schildern, wie die Besuche bei den Eltern üblicherweise ablaufen würden. Normalerweise, so sagte sie, würde sie ziemlich fröhlich dort hinfahren, erzähle den Eltern von ihren letzten Unternehmungen und beruflichen Erfolgen. Nach einer Weile spüre sie aber, wie es ihr immer schlechter gehe, je länger sie bei den Eltern sei. Sie würde sich hässlich und dick vorkommen, ziehe sich dann auch weniger hübsch an, fange schließlich an, heimlich zu essen, bis sie sich am Ende wie am Boden zerstört fühle. Ich stellte der Patientin einige Fragen nach dem genauen Ablauf:
»Was macht denn Ihr Vater, wenn Sie von Ihren Erfolgen berichten?«
Martha: »Der sagt selten etwas. Der hält sich zurück.«
»Wie reagiert die Mutter auf Ihre Erzählung?«
Martha: »Die sagt eigentlich auch kaum etwas.«
»Wenn ich Ihren Mann fragen würde, wie seine Frau sich verhält, wenn deren Eltern so schweigend zuhören, was würde der mir antworten?«
Martha überlegte eine Weile: »Der würde sagen, die strengt sich noch mehr an, erzählt noch mehr.«
»Hilft das?«
Martha: »Nein.«
»Wenn ich Ihren Mann frage, warum sich seine Schwiegereltern so verhalten, was sagt er dann?«
Martha: »Ich weiß nicht.«
»Wenn Sie einfach schätzen, Sie kennen ihn ja sehr gut.«
Martha: »Vielleicht, dass sich meine Eltern unwohl bei meiner Erzählung fühlen.«
»Wenn ich in der Zeit unsichtbar anwesend sein könnte, in der Sie Ihre Eltern besuchen, was würde ich dann im Verlauf der nächsten Tage sehen?«
Martha: »Na, vermutlich würden Sie sehen, wie ich mich langsam zurückziehe, wie ich mit missmutigem Gesicht herumlaufe, mich nicht mehr schminke und hässlich anziehe.«
»Wie reagiert Ihre Mutter darauf?«
Martha: »Die reagiert nicht.«
»Was meinen Sie, wann verstehen sich die Eltern besser, in der Phase, wo Sie von Ihren Erfolgen berichten, oder in der Phase, wo Sie sich zurückziehen?«
Martha nach langer Pause: »Vielleicht in der Phase, wo ich mich zurückziehe.«
»Wann werden die Eltern wohl eher denken, dass Sie eine gute Tochter sind?«
Martha überlegte eine Weile, lachte dann: »Es klingt verrückt, aber ich glaube, eher dann, wenn ich mich schlecht kleide und missmutig bin. Wenn es mir schlecht geht.«
»Wenn ich Ihren Mann fragen würde, wie er sich das erklärt, was würde der mir sagen?«
Martha: »Der würde wahrscheinlich sagen, dass meine Eltern dann sicherer sind, dass ich an sie gebunden bleibe.«
Das Gespräch ging noch eine Weile über andere Themen, vor allem über die weitere Zukunft. Dann schlug ich der Patientin eine kurze Pause vor, in der ich mir einige Gedanken zu dem Gespräch machen wollte.
Martha war damit einverstanden und wartete zehn Minuten im Wartezimmer, während ich mich an den Schreibtisch setzte und meine Gedanken ordnete. Ich schrieb einiges auf. Danach bat ich Martha, die mich erwartungsvoll anschaute, erneut herein:
»Ich habe gehört, dass es Ihnen in der vergangenen Zeit, in der wir uns nicht gesehen haben, die längste Zeit sehr gut gegangen ist. Sie haben einen schönen Sommer mit Ihrem Mann verbracht, haben Ihr Essverhalten weitgehend in den Griff bekommen und zudem die Erfahrung gemacht, dass Ihr Körper ganz in Ordnung ist.« Martha nickte. »Ich erwähne das, weil ich es nicht für selbstverständlich halte. Sie kennen ja auch Zeiten, in denen das nicht so war.« Martha nickte. »Nun kam der Besuch der Eltern und die langsame Verschlechterung, die jetzt noch zunahm, wo Sie den Gegenbesuch bei den Eltern planen. Sie haben mich gefragt, was Sie tun können, und ich möchte Ihnen für den Besuch bei Ihren Eltern etwas vorschlagen: Machen Sie sich für den kommenden Besuch wirklich hübsch. Ziehen Sie sich etwas an, was Ihnen gut steht, legen Sie ein Make-up auf und werden Sie sich Ihrer Erfolge im Leben noch einmal bewusst, bevor Sie losfahren. So fahren Sie mit Ihrem Mann zu den Eltern, gehen vielleicht mit ihm unterwegs schön essen und genießen die Fahrt, so gut es irgend geht. An der letzten Raststätte auf der Autobahn vor dem Wohnort der Eltern machen Sie bitte erneut eine Pause. Ziehen Sie sich dort vollständig um, kleiden Sie sich in Sack und Asche, machen Sie die Haare etwas wirr, entfernen Sie das Make-up und üben Sie bitte schon einmal so einen missmutig-resignierten Gesichtsausdruck. Stimmen Sie sich ein in ein Gefühl, wie Sie es nach einer Reihe von Essattacken kennen. Bei den Eltern erzählen Sie bitte nichts von Ihren Erfolgen, sondern überspringen den üblichen ersten Teil und gehen gleich zum zweiten über: Vermitteln Sie, wie bedrückt, krank und hässlich Sie sein können. Bemühen Sie sich bitte, das durchzuhalten, solange die Eltern anwesend sind. Heimlich dürfen Sie natürlich alleine oder zusammen mit Ihrem Mann eine Pause von der anstrengenden Rolle einlegen.«
Martha wirkte nach meinen ersten Sätzen sehr verblüfft. Dann wurde sie zunehmend heiter. Zum Schluss lachte sie:
»Oh ja, das ist toll, das kann ich gut!«
Ich vereinbarte mit ihr einen weiteren Termin in sechs Wochen.
 
So kann systemische Einzeltherapie aussehen. Was ist daran besonders? Ich hoffe, in dem Beispiel konnten einige Dinge erkennbar werden:
• Der Konflikt wurde nicht aus der Lebensgeschichte der Patientin erklärt, sondern als Ausdruck eines Beziehungsproblems (zu den Eltern in erster Linie) verstanden. Deswegen bezogen sich die Fragen hauptsächlich auf die Gegenwart und die Zukunft.
• Der Therapeut nahm eine relativ aktive Rolle ein und stellte eine Reihe von Fragen. Viele dieser Fragen bezogen nicht anwesende Dritte mit ein.
• Die Stunde war äußerlich gegliedert, der Therapeut legte eine Pause ein.
• Er gab einen Ratschlag (Intervention), der für die Patientin überraschend war.
Das ist bereits eine Reihe von Merkmalen der systemischen Einzeltherapie, die in diesem Buch dargestellt werden sollen.
Seit 1970 hat sich die Familientherapie in Deutschland, insbesondere angeregt durch Helm Stierlin, weit verbreitet. Heute, fast 40 Jahre später und 20 Jahre nach Erscheinen der ersten Auflage dieses Buches, zählt sie zu den etablierten Therapierichtungen.
Auch wenn mittlerweile manches selbstverständlich geworden ist, lohnt es sich dennoch, einen Blick auf die ursprünglichen Grundlagen systemischer Therapie/Familientherapie zu werfen. Was war neu an dieser Perspektive und warum systemische Einzeltherapie? Neu waren vor allem folgende Elemente:
• Pathologie wurde auf dem Boden einer gestörten Kommunikation gesehen.
• Die rein individuelle Perspektive wurde zugunsten eines Systemverständnisses überwunden.
• Familien als eines der wesentlichen Systeme in unserem Leben rückten in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit und der therapeutischen Aktivität.
• Statt einzelne, als krank bezeichnete Personen zu behandeln, therapierte man immer mehr ganze Familien.
Dabei gab der Erfolg dem Ansatz recht: Kürzere Behandlungszeiten und verblüffende Erfolge bei scheinbar chronifizierten Problemen waren an der Tagesordnung. Nicht unerwähnt soll jedoch bleiben, dass die Väter und Mütter der Familientherapie in der Regel bereits äußerst erfahrene Therapeuten waren.
Allerdings tauchten bald Probleme auf. Nicht alle Familien waren bereit, als ganze Familie zur Therapie zu erscheinen. Beispielsweise in der Praxis eines Arztes oder in einer Beratungsstelle war und ist eine Mehrzahl der Patienten nicht ohne Weiteres willens oder in der Lage, die Familie mit heranzuziehen. Auch lehnten manche Institutionen ein familienbezogenes Vorgehen aus äußeren oder inneren Gründen ab. Zuletzt mochte auch mancher Therapeut lieber mit einzelnen Patienten arbeiten als mit ganzen Familien.
Was dann? Heißt das, auf ein systemisches Verständnis verzichten zu müssen? Ist die reale Anwesenheit der Familie tatsächlich immer notwendig?
Längere Zeit hätte man die beiden Fragen sicher bejaht. Galt anfangs doch das Dogma, alle Familienmitglieder, die im selben Haushalt leben, müssten gemeinsam kommen. Nur so glaubte man, eine Perspektive des ganzen Beziehungsgeflechtes zu gewinnen, in das das Symptom eingebunden ist.
Seit dem ersten Erscheinen dieses Buches hat sich diese Auffassung geändert. Mehr Erfahrung wurde gesammelt, die Technik wurde flexibler gehandhabt. Dabei zeigte es sich, dass auch in der Einzelsituation das aktuelle Beziehungssystem zur Basis des Verständnisses werden kann. Es wurde auch deutlich, dass die Einzelsituation keineswegs so isoliert ist, wie anfänglich vermutet. Tatsächlich steht auch die Einzeltherapie immer in »unterirdischer« Verbindung mit der Familie. Wie in einem System von kommunizierenden Röhren beeinflusst das Verhalten des einen immer auch das Verhalten der nicht anwesenden anderen.1 Es kommt lediglich darauf an, diese Verbindung theoretisch zu erkennen und technisch zu berücksichtigen. Ein großer Teil des Buches wird sich mit solchen Techniken befassen, die die Einbindung des Beziehungskontextes in der Einzeltherapie garantieren.
Statt also ein Symptom aus der individuellen Lebensgeschichte eines Patienten zu verstehen, wie dies in vielen Individualtherapien üblich ist, steht nun die aktuelle Familie im Vordergrund. Damit wandelt sich die Auffassung von einer historischen eher in eine gegenwartsbezogene.2
Dieses Buch entstand in der erwähnten Spannungssituation und ich durchlief selbst den beschriebenen Wandel. Während sich meine Krankheitsauffassung immer mehr von der Individualpathologie zum Systemverständnis entwickelte, arbeitete ich Mitte der 80er-Jahre des 20. Jahrhunderts in einem beruflichen Kontext, in dem ganze Familien noch nicht ohne Weiteres zu behandeln waren. Deswegen erweiterte sich mein Interesse an der systemischen Therapie notgedrungen auf die Individualbehandlung. Ich wendete also systemische Techniken in entsprechender Abwandlung in der Einzelsituation an. Zu meiner Überraschung war der Erfolg durchschlagend. Noch eindrücklicher war aber die Rückwirkung der Arbeitsweise auf mich selbst. Ich war früher oft in ähnlicher Weise bedrückt und belastet aus den Therapiestunden gegangen, wie meine Patienten sie betreten hatten. Dies war zwar unerfreulich – ich tröstete mich aber mit der Auffassung, das persönliche Leiden des Therapeuten sei Teil einer guten Therapie. Die neue Sichtweise führte mich zu einer weniger masochistischen Auffassung. Die gleichen Patienten erschienen mir überraschenderweise in einem ganz anderen Licht. Statt sie als »chronifiziert« oder »im Widerstand« anzusehen, sah ich nun eine Fülle von Veränderungsmöglichkeiten, die mich persönlich sehr entlasteten. Zudem erlaubte mir die neue Technik sehr viel mehr Phantasie und Humor, als ich mir das vorher gestattet hätte. In meiner anfänglichen Arbeit mit Einzelpatienten sah ich in der systemischen Einzeltherapie einen Ersatz für die Fälle, in denen Familien aus äußeren oder inneren Gründen nicht erreichbar waren. Bald stellte sich die Sachlage anders da: systemische Einzeltherapie als durchaus eigenständige Position. Systemische Anteile können jeden Einzelkontakt wesentlich informativer gestalten.
Mein Wunsch ist es, dem Leser einen Teil der Entlastung und Bereicherung zu vermitteln, die die Arbeit für mich sehr viel anregender werden ließ. Der Schwerpunkt des Buches liegt deshalb auf der Praxis und der Anwendung der systemischen Einzeltherapie. Dazu wird eine Vielzahl von technischen Hinweisen und Beispielen gegeben. Die notwendige Sichtweise wird der Leser vermutlich erst langsam und durch eigene Erfahrungen gewinnen. Sie sprachlich zu vermitteln, stößt nach meiner Auffassung auf Grenzen. Zudem gibt es ausgezeichnete Einführungen in die theoretischen Grundlagen. 3 Ich hoffe, dass die zahlreichen Fallschilderungen dieses Buches die systemische Sichtweise lebendig werden lassen.
Zuletzt möchte ich noch erwähnen, dass die eingangs beschriebene Patientin das Wochenende bei den Eltern sehr gut meisterte. Sie gewann durch die Verschreibung eine Reihe von Einsichten über ihre Art der Beziehung zu den Eltern, obwohl davon, streng genommen, in der Intervention nicht die Rede gewesen war.

VON DER SYSTEMTHEORIE ZUR SYSTEMISCHEN THERAPIE
Bevor in diesem Buch von Psychotherapie die Rede ist, soll der Rahmen dargestellt werden, in dem die systemische Therapie steht. Dazu muss ich etwas weiter ausholen.
Wissenschaftliches Denken vollzieht sich stets in bestimmten Weltbildern. Lange Zeit war das vorherrschende Weltbild von der Mechanik geprägt. Bis an das Ende des 19. Jahrhunderts ließen sich alle Wissensbereiche in den Kategorien der Mechanik befriedigend verstehen. Die Bewegung der Elektronen um den Atomkern genügte den gleichen Gesetzen wie die Bewegung der Planeten um die Sonne oder die Bewegung von Himmelskörpern im Allgemeinen. Auch auf anderen Gebieten stand die Mechanik Pate: Das Denken vollzog sich in Ursache-Wirkungs-Kategorien, in Alles-oder-nichts-Gesetzen. Dieses Denken hatte nach Descartes die Fortschritte der Technik und Wissenschaft begründet. Selbst Bereiche, die von der Physik weit entfernt waren, wie die Psychiatrie oder Psychotherapie, waren selbstverständlich von dem gängigen Vorbild des wissenschaftlichen Denkens geprägt. So ist es kein Zufall, dass auch Sigmund Freud sich in mechanischen Kategorien ausdrückte, also in einer Sprache, die heute teilweise »psychohydraulisch« erscheint.
Ab Ende des 19. Jahrhunderts wurden zuerst vonseiten der Mathematik und der Physik Zweifel an der allgemeinen Gültigkeit des mechanistischen Weltbildes angemeldet.1 Al bert Einstein formulierte seine Relativitätstheorie, in der so unterschiedliche Phänomene wie Energie und Masse unter einer Formel integriert wurden. Auch wies er nach, dass die Dichotomie von Korpuskel und elektromagnetischer Welle nur in der menschlichen Wahrnehmung besteht, dass es tatsächlich jedoch sehr wohl verschiedenartige Manifestationen derselben Sache sein können.
Später kamen aus der Atomphysik weitere Beobachtungen, die eine neue Art des Denkens erforderten. Besonders bekannt wurde die Unschärferelation von Werner Heisenberg, die besagt, dass man von einem Körper (besonders von sehr kleinen Körpern wie Atome oder Elektronen) nicht gleichzeitig die Geschwindigkeit und die Position bestimmen kann. Da jede Beobachtung dieser kleinen Körper mit Energieaufwand verbunden war, wurde deutlich, dass auch die Beobachtung selbst das Beobachtungsobjekt beeinflusst. Mit der »Objektivität« des Beobachters, der außerhalb des Experimentes steht, war es nun dahin. Der Beobachter stand ab diesem Zeitpunkt in einem Beziehungszusammenhang mit dem Objekt.
In der Mathematik existierten damals bereits Modelle, wie diese Phänomene beschrieben werden konnten, besonders ist hier Bertrand Russel hervorzuheben.
Es entwickelte sich eine neue Vorstellung, ein neues wissenschaftliches »Paradigma«, in der die Beziehungen zwischen verschiedenen Objekten betrachtet wurden. Nicht die Eigenschaften eines bestimmten Objektes wurden hier als determinierend verstanden, sondern das Netzwerk der gegenseitigen Beziehungen zwischen den Objekten.
Dieses neue Denken blieb nicht auf die Mathematik beschränkt. Auch in anderen Bereichen fand es schnell Verbreitung. Am bekanntesten ist die Anwendung in der Kybernetik und Informatik, wo das Denken in Regelkreisen eine völlig neue Technologie hervorbrachte – die Computertechnik. Erst durch das zirkuläre Denken in den Kategorien von Rückmeldung (positivem und negativem Feedback) wurde diese Entwicklung möglich.
Auch in der modernen Biologie wurde die neue Denkweise übernommen. Hier war vor allem die Anwendung auf die untereinander vernetzten Populationen verschiedener Pflanzenund Tiergattungen erfolgreich. Am Anfang stand die einfache Beobachtung, dass etwa die Fuchs- und Hasenpopulation in gegenseitigem Abhängigkeitsverhältnis stehen. Gibt es im einen Jahr viele Hasen, so wird es im Folgenden viele Füchse geben, die sich in der Zwischenzeit gut von den Hasen ernähren konnten. Wenn nun die zahlreichen Füchse die Hasen dezimieren, wird auch bald die Anzahl der Füchse aus Mangel an Nahrung abnehmen, und der Zirkel kann von Neuem beginnen. Dies ist natürlich ein sehr einfaches Modell mit lediglich zwei Variablen. Mittlerweile können auch komplexe Ökosysteme untersucht werden, in denen eine Vielzahl von abhängigen Variablen gleichzeitig berücksichtigt wird. Auf diese Weise wird deutlich, dass letztlich alles Leben auf dem Planeten miteinander in Beziehung steht. Auch das menschliche Leben ist Teil in diesem höchst komplexen Ökosystem, das aus unterschiedlichsten Teilsystemen besteht, die miteinander interagieren.2
Die »Ökologie« ist heute zu einem politischen Schlagwort geworden, wobei darunter in einem verkürzten Verständnis »Umweltschutz« gemeint ist. Tatsächlich entstand der Umweltschutzgedanke erst aus dem Verständnis der umfassenden Vernetzung unterschiedlichster Bereiche des pflanzlichen und tierischen Lebens. Dadurch wurde ersichtlich, in welcher Weise scheinbar harmlose Eingriffe sich zerstörerisch auf das Gesamtsystem auswirken können.
Das systemische Paradigma geht also von einem komplexen Feld von Variablen aus, die in einem gegenseitigen Abhängigkeitsverhältnis stehen. Mechanische Ursache-Wirkungs-Beziehungen wandeln sich zu Vorstellungen von einem wahrscheinlichen Zusammenhang zwischen Einflussgrößen. Besonders eindrucksvoll kann man solche multidimensionalen Betrachtungen in der neuen Meteorologie sehen. Hier werden Tausende voneinander unabhängige Daten gleichzeitig betrachtet, die jedoch wieder untereinander vernetzt sind und aufeinander einwirken. Diese werden in mathematischen Modellen miteinander verknüpft. Durch die simultane Berechnung der riesigen Anzahl von Variablen kann man zu einer wahrscheinlichen Voraussage des Wetters kommen. Allerdings geraten hier selbst Großcomputer oft an die Grenze ihrer Leistungsfähigkeit, wie leider des Öfteren zu bemerken ist.
In anderen Wissenschaftsbereichen zog das systemische Denken erst wesentlich später ein; in den Sozialwissenschaften erst mit zwei Jahrzehnten Abstand und noch deutlich später in der Psychiatrie und Psychotherapie.3 Auch in der Medizin ist die systemische Betrachtungsweise vielfach noch in den Anfängen. Verschreibt beispielsweise ein Hausarzt fünf Medikamente, so geht er davon aus, dass jedes einzelne so auf den Körper einwirkt, als hätte er es alleine gegeben. Dabei bleibt unberücksichtigt, dass die einzelnen Substanzen sich gegenseitig beeinflussen. Sowohl im Transport, in der Einwirkung auf die Zelle als auch im Abbau entstehen neue Wirkungen, die keine einfache Summation von Einzeleffekten sind. Zwar existieren bereits Kenntnisse über einzelne Kombinationen, die ganz besonders schädlich sind. Von einem Verständnis der permanenten Interaktion ist die Medizin allerdings noch weit entfernt.
Diese Überlegungen sind keineswegs nur theoretisch von Interesse. Ältere Patienten können zehn und mehr Medikamente gleichzeitig einnehmen. Bei einer solchen Häufung von Pillen kann man allein 45 unterschiedliche Zweier-Gruppen von Tabletten bilden. Gesichertes Wissen über die Interaktion der Paare miteinander ist erstaunlich gering und liegt bei unter zehn Prozent. Wollte man alle denkbaren Kombinationen von zehn Präparaten aus den mehr als 50 000 Arzneimitteln bilden, die in Deutschland im Handel sind, käme man auf astronomisch hohe Kombinationszahlen. Niemand ist in der Lage, diese Interaktionen auch nur ansatzweise zu überblicken. Zum Glück ist unser Körper offenbar besser in der Lage, sich auf die Vielfalt einzustellen, als unser Geist. In den allermeisten Fällen kann er mit der Gleichzeitigkeit der Medikamentenzufuhr gut umgehen. Doch, so schätzt man, bei jeder 300. Verabreichung ist mit relevanten Wechselwirkungen zu rechnen. 10 000 bis 50 000 Todesfälle pro Jahr sollen auf das Konto der unkalkulierbaren Wechselwirkungen gehen.4
Das Denken in Regelzusammenhängen und in Dimensionen von gleichzeitiger Abhängigkeit ist im Alltag auch au ßergewöhnlich schwierig, da Sprache und Denken sequenziell (erst dies, dann jenes) aufgebaut sind und eine Systembeschreibung sprachlich nur mühsam zu leisten ist.
Der Einzug der Systembetrachtung in die Psychotherapie fand zuerst in den 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts in den USA statt. Mehrere Gruppen begannen sich mit Familien zu beschäftigen und entwickelten dabei Vorstellungen von Regelzusammenhängen innerhalb der Familien. Sie verstanden die Krankheit eines Familienmitgliedes nicht mehr als dessen individuelle Problematik, sondern sahen das Phänomen der Krankheit als einen Ausdruck der Struktur der Beziehungen in der Familie. Damit wechselte also die individuell genetische (historische) Perspektive zu einer Betrachtung der gegenwärtigen Strukturen. Natürlich konnten die verschiedenen Autoren (Ivan Boszormenyi-Nagy, Jay Haley, Salvador Minuchin, Paul Watzlawick, Carl A. Whitaker, Lyman C. Wynne, um nur einige zu nennen) sich auf therapeutische Vorläufer stützen, die bereits früher einen therapeutischen Stil praktizierten, der systemische Gesichtspunkte berücksichtigte, ohne notwendigerweise ein explizites Systemverständnis für ein Symptom zu haben. Besonders möchte ich hier die Arbeit von Alfred Adler und Viktor Frankl schildern.
Alfred Adler, 1870 in Wien geboren, war ein früher Schüler Sigmund Freuds. Er entwickelte allerdings seine eigenen Vorstellungen, und 1911 kam es zum Bruch mit dem Lehrmeister. Adler gab beispielsweise einige therapeutische Ratschläge, die zu seiner Zeit ungewöhnlich waren und Elemente der systemischen Therapie erkennen lassen. So beschrieb er die folgenden Situationen:
»Ein Patient fragte mich lächelnd: ›Hat sich bei Ihnen in der Kur schon jemand das Leben genommen?‹ Ich antworte ihm: ›Noch nicht, aber ich bin jederzeit darauf gefasst.‹ (...)
Eine 27-jährige Frau, die, nachdem sie fünf Jahre gelitten hatte, mich konsultierte, sagte: ›Ich habe so viele Ärzte aufgesucht, dass Sie meine letzte Hoffnung im Leben sind.‹ ›Nein‹, antworte ich, ›nicht die letzte. Vielleicht die vorletzte. Es gibt sicherlich andere, die Ihnen auch helfen könnten.‹
(...) die Vorhersage einer Möglichkeit von Verschlimmerungen bei Fällen von Ohnmachtsanfällen, Schmerzen oder Platzangst enthebt einen für den Anfang eines großen Stückes Arbeit: die Anfälle bleiben in der Regel aus – was unsere Anschauung über den starken Negativismus des Nervösen bestätigt. Sich eines Teilerfolges sichtlich zu freuen oder gar sich zu rühmen, wäre ein großer Fehler. Die Verschlimmerung ließe nicht lange auf sich warten...«.5
Und weiter schreibt Adler:
»Einer meiner Patienten entwickelte in einer Gefühlsspannung, die aufkam, wenn er ins Freie trat, Magen- und Atembeschwerden. Viele Neurotiker schlucken Luft, wenn sie in einen Spannungszustand geraten. Dies wiederum verursacht Blähungen, Magenbeschwerden, Angst und Herzklopfen, au ßerdem beeinflusst es die Atmung. Als ich ihm diesen seinen Zustand vergegenwärtige, stellt er die übliche Frage: ›Was soll ich gegen das Luftschlucken unternehmen?‹ Manchmal antworte ich: ›Ich kann Ihnen zwar sagen, wie man ein Pferd besteigt, ich kann Ihnen aber nicht sagen, wie man es nicht be steigt.‹ Oder manchmal rate ich: ›Wenn Sie im Begriffe sind, das Haus zu verlassen, und Sie fühlen sich deswegen in einem Konflikt, schlucken Sie schnell etwas Luft!‹ Dieser Mann, wie manche andere Patienten, schluckte sogar im Schlaf Luft, aber nachdem ich ihm den Rat gegeben hatte, begann er sich selbst zu kontrollieren und stellte seine Gewohnheit ein.«6
Viktor Frankl, 1905 geboren, war Leiter einer neurologischen Klinik in Wien. In seiner »Logotherapie« sind Elemente der systemischen Therapie vorweggenommen. So führte er die Bezeichnung »paradoxe Intention«7 ein. Ohne auf die Theorie seiner Logotherapie einzugehen, möchte ich einige Fallbeispiele zitieren, die Teile seiner Vorgehensweise verdeutlichen:
»Ein junger Kollege wendet sich an uns: er leidet an einer schweren Hidrophobie (Angst vor dem Schwitzen). Von Haus aus ist er vegetativ labil. Eines Tages reicht er seinem Vorgesetzten die Hand und beobachtet dabei, dass er in auffallendem Maße in Schweiß gerät. Das nächste Mal, bei analoger Gelegenheit, erwartet er bereits den Schweißausbruch, und die Erwartungsangst treibt ihm auch schon den Angstschweiß in die Poren, womit der Circulus vitiosus in sich geschlossen ist: Die Hyperhidrose (vermehrtes Schwitzen) provoziert die Hidrophobie, und die Hidrophobie fixiert die Hyperhidrose. Unser hidrophober Kollege wurde nun von uns angewiesen, gegebenenfalls – in ängstlicher Erwartung eines Schweißausbruchs – geradezu sich vorzunehmen, demjenigen, dem er da begegnet, recht viel ›vorzuschwitzen‹. ›Bisher hab’ ich nur einen Liter zusammengeschwitzt‹, so sagte er jeweils zu sich selbst (wie er uns nachträglich gestand); ›jetzt aber will ich zehn Liter herausschwitzen!‹ Und das Ergebnis? Nachdem er vier Jahre lang an seiner Phobie gelitten hatte, konnte er sich von ihr auf diesem von uns gewiesenen Wege – nach einer einzigen Sitzung – innerhalb einer Woche vollends und endgültig befreien.«8
»Nichts lässt den Patienten von sich selbst so sehr distanzieren wie der Humor (...) Der Patient soll lernen, der Angst ins Gesicht zu sehen, ja, ihr ins Gesicht zu lachen. Hierzu bedarf es eines Mutes zur Lächerlichkeit. Der Arzt darf sich nicht genieren, dem Patienten vorzusagen, ja vorzuspielen, was sich der Patient sagen soll. Wenn der Patient lächelt, sagen wir ihm: ›Auch wenn Sie all dies sich selbst sagen werden, werden Sie lächeln und gewonnenes Spiel haben. ‹ (...)
Die Mutter der Patientin habe an einem Waschzwang gelitten. Sie selbst stehe seit elf Jahren wegen einer vegetativen Dystonie in Behandlung; trotzdem sei sie zunehmend nervös geworden. Im Vordergrund des Krankheitsbildes steht anfallsweises Herzklopfen; mit ihm einher geht Angst und ›ein kollapsartiges Gefühl‹. Nach den ersten Herz- und Angstanfällen habe sich die Angst eingestellt, dass es wieder zu alledem kommen könnte, woraufhin die Patientin das Herzklopfen auch schon bekommen habe. Im Besonderen fürchte sie sich davor, auf der Straße zusammenzustürzen oder vom Schlag getroffen zu werden. Die Patientin wird nun von Kollege Kocourek angewiesen, sich zu sagen: ›Das Herz soll noch mehr klopfen. Ich werde versuchen, auf der Gasse zusammenzustürzen. ‹ Die Patientin wird angewiesen, trainingsmä ßig alle ihr unangenehmen Situationen aufzusuchen und ihnen nicht auszuweichen. Zwei Wochen nach der Aufnahme berichtet die Patientin: ›Ich fühle mich sehr wohl und habe kaum mehr Herzklopfen. Die Angstzustände sind vollkommen geschwunden.‹ Nachdem die Patientin entlassen worden war, berichtete sie später: ›Habe ab und zu noch Herzklopfen, dann sage ich mir: Das Herz soll noch mehr klopfen. Das Herzklopfen hört dann auch wieder auf.‹ (...)
Patientin ist 23 Jahre alt und leidet seit dem 17. Lebensjahr an der Zwangsvorstellung, sie könnte im Vorbeigehen, ohne es zu wissen, jemanden umgebracht haben. Muss dann mehrfach zurückgehen, sich vergewissern, ob nicht irgendwo am Weg eine tote Frau liegt. Sie wird von Frau Dr. Niebauer behandelt (paradoxe Intention). Der Patientin wird geraten, sie solle sich sagen: Gestern habe ich schon dreißig umgebracht, heute erst zehn, da muss ich rasch weitergehen, damit ich mein heutiges Pensum noch rechtzeitig erledige. Sechs Tage später (Tonbandaufnahme): ›Ich muss sagen, das mit der paradoxen Intention haut hin, ich muss mich gar nicht noch umschauen. Mit der Zwangsvorstellung, dass ich jemanden ermordet hätte, werde ich ganz gut fertig – ich kann sie wegbrin gen!‹ Frau Dr. Niebauer: ›Wie verhalten Sie sich denn jetzt?‹ Patientin: ›Ganz einfach, ich sage mir, wenn eine solche Zwangsvorstellung aufkommt, dass ich gleich weiter muss, um mein Pensum rechtzeitig zu erledigen, da ich ja noch so viele umzubringen habe. Dann ist aber auch der Zwang weg.‹«9
Bei beiden Autoren wird in den kleinen Fallbeispielen nicht auf eine Vernetzung der Symptomatik mit der Familie oder der Außenwelt eingegangen. Anstelle des Systems »Familie« betrachten sie also das System »Individuum«, ohne allerdings diesen Begriff schon zu benützen.
Beide, besonders Viktor Frankl, sehen aber das Dilemma, in das Patienten hineinkommen, wenn die Lösung zum Problem wird. Die Angst vor dem Schwitzen führt zu einem Problem, das sich aus sich selbst erhält. Deswegen verzichtet Frankl auf eine psychogenetische Analyse und löst das Problem, indem er den Patienten in eine »Sei-spontan!«-Paradoxie verwickelt: Der Patient kann nicht bewusst vollziehen, was seinem Wesen nach spontan ablaufen muss.
Die eigentliche systemische Psychotherapie geht vor allem auf die Arbeitsgruppe um Gregory Bateson in Palo Alto, einem Ort nicht weit von San Francisco, zurück. Dort arbeitete man zwischen 1952 und 1962 an einem Forschungsprojekt über die Kommunikation von Familien mit einem schizophrenen Mitglied. Ein wesentliches Ergebnis der Arbeit war die Theorie des »double bind«10 (im Deutschen: »Doppelbindung« oder »Beziehungsfalle« nach Stierlin11). In dieser Theorie wurde zum ersten Mal ein Symptom aufgrund der Kommunikationsstruktur in einer Familie verstanden. Inhaltlich geht es um Folgendes: Einem Familienmitglied werden Botschaften gegeben, die sich logisch widersprechen. Beispielsweise wird verbal das Gegenteil von dem gesagt, was gestisch oder in der Stimmlage vermittelt wird. Oder ein anderes Beispiel: Ein Kind bekommt zwei Hemden geschenkt, ein grünes und ein blaues. Das Kind zieht das grüne Hemd erfreut an. Die Mutter (die war in den Anfängen noch die Hauptschuldige) reagiert darauf: »Ach, das blaue Hemd gefällt dir also nicht!«
Damit aus diesem Kommunikationsmuster schizophrenes Verhalten entsteht, müssen noch zwei weitere Bedingungen dazukommen. Es darf weder möglich sein, sich der Situation zu entziehen, noch darf über das Kommunikationsmuster gesprochen werden. Es ist ein Tabu.