Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Pharmakologische Daten verändern sich ständig. Verlag und Autoren tragen dafür Sorge, dass alle gemachten Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Eine Haftung hierfür kann jedoch nicht übernommen werden. Es empfiehlt sich, die Angaben anhand des Beipackzettels und der entsprechenden Fachinformationen zu überprüfen. Aufgrund der Auswahl häufig angewendeter Arzneimittel besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind.
Es konnten nicht alle Rechtsinhaber von Abbildungen ermittelt werden. Sollte dem Verlag gegenüber der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honorar nachträglich gezahlt.
Dieses Werk enthält Hinweise/Links zu externen Websites Dritter, auf deren Inhalt der Verlag keinen Einfluss hat und die der Haftung der jeweiligen Seitenanbieter oder -betreiber unterliegen. Zum Zeitpunkt der Verlinkung wurden die externen Websites auf mögliche Rechtsverstöße überprüft und dabei keine Rechtsverletzung festgestellt. Ohne konkrete Hinweise auf eine solche Rechtsverletzung ist eine permanente inhaltliche Kontrolle der verlinkten Seiten nicht zumutbar. Sollten jedoch Rechtsverletzungen bekannt werden, werden die betroffenen externen Links soweit möglich unverzüglich entfernt.
Piktogramme
|
|
|
|
|
|
|
2., erweiterte und überarbeitete Auflage 2019
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-036535-3
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-036536-0
epub: ISBN 978-3-17-036537-7
mobi: ISBN 978-3-17-036538-4
Die (interdisziplinären) Notaufnahmen als Nahtstellen zwischen Präklinik und Klinik stehen vor zunehmenden Herausforderungen im klinischen Setting und werden zukünftig einen noch wichtigeren Platz in der klinischen Patientensteuerung einnehmen. Hierfür sind in den Notaufnahmen nicht nur medizinische Kompetenzen, sondern auch Kompetenzen und Fachwissen im Bereich Ökonomie und Prozesssteuerung zwingend erforderlich.
Ein optimales Schnittstellenmanagement dient letztlich der sicheren Patientenversorgung und steht damit für eine hohe Versorgungsqualität in der Klinik. Die Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen, im Interesse der zu versorgenden Patienten, erfordert die Fähigkeit, im multiprofessionellen und interdisziplinären Team die richtigen Entscheidungen zum richtigen Zeitpunkt zu treffen. Sichere Kommunikation und die Fähigkeit, vorhandenes Wissen konsequent anzuwenden, sind die elementaren Bausteine der klinischen und präklinischen Versorgung von akut lebensbedroht erkrankten Patienten.
Insbesondere die Anforderungen an eine Notaufnahme, die notwendigen Strukturen, die Finanzierung der Patientenversorgung und die Besonderheiten dieser Funktionseinheiten nehmen in diesem Werk einen entsprechenden Raum ein. Ergänzt werden diese Punkte durch den medizinisch-pflegerischen Blick auf unterschiedliche Krankheitsbilder, wobei hier bewusst auch auf seltene Ereignisse abgehoben wird, und die entsprechenden Diagnostik- und Therapievorschläge von ausgewiesenen Experten auf diesem Gebiet beschrieben werden.
Einen wichtigen Part nehmen die konkreten Fallbeispiele aus vielen Jahren Praxis in den unterschiedlichen Notaufnahmen ein, die allen Mitarbeitern und Interessierten einen Einblick in die Entscheidungsstrukturen und Therapieoptionen bis hin zur entsprechenden finanziellen Vergütung des »Falls« geben.
Ebenfalls beschrieben werden die juristischen Besonderheiten in diesem hochkomplexen und medizinisch anspruchsvollen Setting.
Der Blick auf die notwendigen ärztlichen und pflegerischen Qualifikationen und damit auf die Versorgungsstrukturen und das Qualitätsmanagement runden das Werk inhaltlich ab.
Dieses Buch will gemeinsam mit Ihnen den möglichen Weg eines virtuellen Patienten vom Eintreffen in der Notaufnahme bis zur stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung unter unterschiedlichen Gesichtspunkten aufzeigen und die Versorgung so praxisnah abbilden, dass sowohl Pflegekräfte als auch Ärzte, Rettungsassistenten, Notfallsanitäter und Medizinische Fachangestellte, die neu in diesem Bereich eingesetzt werden oder schon tätig sind, ein umfassendes und kompetentes Nachschlagewerk für den klinischen Alltag zur Verfügung haben.
Dieses Buch begleitet die neu etablierte Fachweiterbildung Notfallpflege sowohl ärztlich als auch pflegerisch und ist damit auch ein Lehrbuch für eine Qualifizierung im Bereich Notaufnahme.
Die Herausgeber
Rolf Dubb
Arnold Kaltwasser
Friedrich K. Pühringer
Katharina Schmid
Reutlingen, im Februar 2019
Während interdisziplinäre Notaufnahmen in Deutschland erst in den letzten 10–15 Jahren in Krankenhäusern etabliert wurden, besteht in den angelsächsischen Ländern eine lange Tradition der »Emergency Departements«. Populär wurden diese in den 1990er-Jahren mit der Fernsehserie »Emergency Room«.
§ 75 SGBV 
Dass sich interdisziplinäre Notaufnahmen erst seit 2017 etabliert haben, hängt sicherlich mit der sektoralen Aufteilung der Notfallversorgung in Deutschland zusammen. Für die ambulante Notfallversorgung ist gemäß §75 Absatz 1 Satz 2 SGB V (Sozialgesetzbuch) die kassenärztliche Vereinigung (KV) zuständig.
Der Sicherstellungsauftrag verpflichtet die KV, auch während der sprechstundenfreien Zeiten einen Notdienst sicherzustellen, der zu jeder Zeit von Patienten aufgesucht werden kann.
Auch zugelassene Krankenhäuser sind mit wenigen Ausnahmen zum Notdienst verpflichtet – insbesondere müssen sie zu jeder Zeit die stationäre Aufnahme und Behandlung gewährleisten können.
Gerade in Bundesländern, in denen der KV-Notfalldienst dahingehend reformiert wurde, dass in Landkreisen nur noch 1–2 zentrale Notfallpraxen zur Verfügung stehen, die häufig an Kliniken angesiedelt sind, wird die Notaufnahme der Kliniken zum zentralen Anlaufpunkt für die Patienten.
Patientenkontakte
Ob es sich so wie in den USA entwickelt, ist noch nicht klar. Im Jahr 2003 gab es dort 113,9 Mio. Patientenkontakte und damit haben etwa 40 % der Bevölkerung die Emergency Departments aufgesucht (NCHS 2003). Die Erfahrung zeigt, dass nach Gründung einer zentralen Notaufnahme die jährliche Patientenzahl, die dort gesehen und behandelt wird, steigt. Dies wird dadurch verursacht, dass eine zentrale Notaufnahme 24 h an 365 Tagen im Jahr aufsuchbar ist, eine zunehmende Zahl von Migranten hier lebt, die ein sektorales System nicht kennen sowie viele Hilfesuchende keinen klassischen Hausarzt mehr haben. Den zahlenmäßig größten Teil stellen dabei die klassischen ambulanten Patienten dar, die in einer KV-Notfallpraxis behandelt werden könnten (Blum et al. 2010). Die Verteilung der Patienten ist Abbildung 1.1 zu entnehmen (
Abb. 1.1).
Abb. 1.1: Im Jahr 2009 sind insgesamt 24,9 Mio. Patienten nach unterschiedlichen Abrechnungsarten als Notfall im Krankenhaus behandelt worden (Niehues 2012, S. 153)
Bis vor wenigen Jahren gab es in Kliniken vorwiegend dezentrale fachbezogene Notaufnahmen. Dies bedeutet, dass ein Patient aufgrund seiner Krankheit oder Verletzung entscheiden musste, ob er beispielsweise die Unfallchirurgische Notaufnahme, die Allgemeinchirurgische Notaufnahme oder die Innere Notaufnahme aufsucht. Häufig war die Notfallversorgung neben der gleichzeitigen Versorgung von Elektivpatienten organisiert. Dies führte insbesondere bei Elektivpatienten häufig zu Beschwerden, da diese aufgrund von Notfällen lange Wartezeiten in Kauf nehmen mussten. Die Entscheidung zur Etablierung einer zentralen Notaufnahme stellt für die Geschäftsführung eine große Chance dar, Prozesse neu zu definieren und somit effizienter gestalten zu können. Gerade die Trennung von Elektivpatienten, die eine Fachambulanz aufsuchen und Notfallpatienten führt per se schon zur Prozessverbesserung. Auch die Entscheidung, ob man eine interdisziplinäre Notaufnahme etabliert oder weiterhin internistische und unfallchirurgische Patienten in getrennten Notaufnahmen behandelt, ist bei der Implementierung der Notaufnahme von entscheidender Bedeutung. Ferner muss frühzeitig entschieden werden, wer diese Notaufnahme leiten soll. Dies hängt auch von der Größe der Notaufnahme ab. Wichtig ist dabei, dass ein »ärztliches Gesicht« der Leiter der Notaufnahme wird. In kleineren Notaufnahmen kann die Leitung durch einen geeigneten Oberarzt erfolgen. Je größer die Notaufnahme ist, umso wichtiger ist es, dass ein Sektionsleiter oder bei sehr großen Notaufnahmen auch ein Chefarzt die Notaufnahme leitet. Sowohl der Sektionsleiter als auch der Chefarzt müssen medizinisch weisungsfrei sein. Zwingend erforderlich ist die direkte Berichterstattung an die Geschäftsführung.
Ob der Notaufnahme eine Aufnahmestation zugeordnet wird, in der die Patienten vor Verlegung auf Station untergebracht werden, hängt von der Struktur des Hauses ab. Bei größeren Notaufnahmen ist dies immer von Vorteil, da insbesondere außerhalb der Regeldienstzeit die Stationen von Aufnahmen entlastet werden. Auf diesen Aufnahmestationen kann dann weitere Diagnostik durchgeführt werden, die maximale Liegedauer sollte 24 h nicht überschreiten. Neben den Patienten, die fußläufig in die Notaufnahmen kommen, muss die Notaufnahme auch in der Lage sein, polytraumatisierte Patienten bzw. Patienten unter Reanimation adäquat zu behandeln. Dies setzt voraus, dass neben dem ärztlichen Personal auch das Pflegepersonal für solche Situationen gut geschult und ausgebildet ist. Ein entscheidender Faktor für die Patientenzufriedenheit ist, dass das gesamte Personal der Notaufnahme sehr kundenorientiert arbeitet. In der Notaufnahme bedarf es, insbesondere mit den noch wartenden Patienten, einer sehr kundenorientierten Kommunikation. Hier ist die Geschäftsführung gefordert, entsprechende Schulungen anzubieten, die für das Personal dann auch verpflichtend sind.
Visitenkarte ZNA
Jede Geschäftsführung muss sich darüber im Klaren sein, dass das Funktionieren einer zentralen Notaufnahme die wesentliche »Visitenkarte« einer Klinik ist. Somit ist eine interdisziplinäre Notaufnahme – nicht eine von vielen Abteilungen in einer Klinik, sondern – die entscheidende Schnittstelle zwischen Klinik, niedergelassenen Ärzten und Bevölkerung. Bei gut funktionierenden Notaufnahmen sind Fallsteigerungsraten zwischen 10 und 20 % pro Jahr nicht ungewöhnlich (Walter & Fleischmann 2007).
Neben dem Aspekt der Prozessoptimierung und der Steigerung der Behandlungsqualität sowie dem Marketingaspekt, sind für die Geschäftsführung die ökonomischen Aspekte entscheidend. Richtig ist, dass circa 40–50 % der Patienten, die eine Notaufnahme aufsuchen, stationär auch aufgenommen werden ( Abb. 1.2). Bei diesen Patienten ist die Finanzierung weitestgehend durch die Erlöse der Diagnosis Related Groups (DRG, diagnosebezogene Fallgruppen) gesichert. Anders verhält es sich bei den rein ambulanten Patienten (Niehues & Barbe 2012). Bei diesen Patienten stehen Kosten in Höhe von 120 € Erlösen in Höhe von 30 € gegenüber (Niehues & Fenger 2013). Diese Kostendifferenz ist vorwiegend durch die hohen Vorhaltekosten im Krankenhaus bedingt. In anderen Ländern versucht man hier die Kosten der Notfallversorgung durch das Krankenhaus sachgerechter abzubilden. So erhält beispielsweise in Frankreich jede Klinik die an der Notfallversorgung teilnimmt 500.000 €, ab 5.000 Notfällen gibt es mengenmäßige Zuschläge (Fischer 2009). Ob sich dies durch die neue Gesetzgebung, bei der die Vergütung der ambulanten Behandlung zwischen den Selbstverwaltungsorganen neu verhandelt werden soll, besser darstellt, wird sich zeigen.
Abb. 1.2: Ausgliederung nicht DRG-relevanter Kosten der Notaufnahme (Niehues 2012, S. 182).
Um hier eine Optimierung herzustellen und auch wieder die sektorale Zuordnung der Patienten zu gewährleisten, wäre die Ansiedlung einer allgemeinmedizinischen Praxis oder die Übernahme eines allgemeinmedizinischen Sitzes in ein Krankenhaus als medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) sinnvoll. Dann könnten alle Patienten nach durchgeführter Triage dem entsprechenden Strang (Klinik oder Praxis) zugewiesen werden. Gleichzeitig würde die Qualität steigen, da kein Patient mit einer potenziellen Erkrankung, die im Krankenhaus behandelt werden muss, lange Wartezeiten in einer KV-Notfallpraxis hätte. Auf der anderen Seite wäre gewährleistet, dass Patienten, deren Erkrankung nicht durch ein Krankenhaus behandelt werden muss, in einer KV-Ambulanz behandelt werden ( Abb. 1.3).
Abb. 1.3: Ablaufplan bei Eintreffen eines Notfallpatienten
Patienten, die einen stationären Aufenthalt benötigen, könnten direkt auf Station oder auf eine entsprechende Aufnahmestation verlegt werden.
Durch eine integrierte Aufnahmestation, die der Notaufnahme zugeordnet ist, lässt sich die allgemeine Verweildauer im Krankenhaus reduzieren und Fehlbelegungen können somit vermieden werden, da die gesamte Diagnostik und die Notwendigkeit der Abklärung einer stationären Behandlung an einem Ort stattfindet (Fischer 2009). Für den ökonomischen und qualitativen Aspekt sind diese Prozesse von wesentlicher Bedeutung. Es sollte gewährleistet sein, dass es sich um eine komplett interdisziplinäre zentrale Notaufnahme handelt. Die Patientenströme der Notfallpatienten müssen konsequent von den Patientenströmen der elektiven Patienten getrennt werden und die Implementierung einer Aufnahmestation, die zum Abschluss der Diagnostik führt, ist sinnvoll.
Eine interdisziplinäre zentrale Notaufnahme ist heute in Krankenhäusern bei entsprechendem Aufkommen von Notfallpatienten notwendig. Sie ist die wesentliche Schnittstelle und damit die »Visitenkarte« nach außen, zu den zuweisenden Ärzten und der Bevölkerung. Aus diesem Grund sollte eine interdisziplinäre Notaufnahme möglichst eine eigene ärztliche und pflegerische Leitung haben. Diese Leitung muss medizinisch weisungsfrei sein und organisatorisch direkt an die Geschäftsführung angebunden sein. Durch die Etablierung einer zentralen Notaufnahme gelingt es, die Patientenströme in Notfallpatienten und elektive Patienten zu unterteilen. Dies führt zu einer Optimierung der Prozesse und steigert die Qualität der Patientenversorgung. Ob eine Aufnahmestation der interdisziplinären Notaufnahme zugeordnet wird, hängt stark von der inneren Organisation und von der Größe der Notaufnahme ab.
In einer Aufnahmestation sollten die Patienten maximal 24 h verbleiben. Bis dahin sollte die wichtigste Diagnostik abgeschlossen sein, welche insbesondere Fehlbelegungen vermeidet.
Es bleibt festzuhalten, dass in der Notaufnahme circa 40–50 % der Patienten stationär verbleiben. Die ambulanten Patienten werden jedoch nicht adäquat vergütet, da die Vorhaltekosten in einer Notaufnahme sehr hoch sind. In diesem Fall wäre es optimal, wenn in räumlicher Nähe eine allgemeinmedizinische Praxis und die KV-Notfallpraxis untergebracht sind, sodass die ambulanten Patienten, die keiner Krankenhausbehandlung bedürfen, direkt in die KV-Praxis überwiesen werden können. Durch eine solche Organisation können die Sektorengrenzen aufgelöst werden. So können die KVs ihren Sicherstellungsauftrag und die Krankenhäuser ihren Versorgungsauftrag erfüllen.
Eine gut geführte interdisziplinäre Notaufnahme ist aus Sicht der Geschäftsführung ein wesentlicher Beitrag zur Außendarstellung des Krankenhauses und zur Prozess- und Qualitätsverbesserung in der Behandlung. Gleichzeitig dient sie der Patientenakquise. Nachteilig ist die unzureichende Finanzierung der ambulanten Patienten, die aufgrund ihrer Erkrankung keine stationäre Krankenhausbehandlung benötigen.
Blum, K./Löffert, S./Offermanns, M./Steffen, P. (2010): Krankenhaus Barometer, Umfrage 2010, Düsseldorf.
Fischer, W. (2009): Notfallvergütung im Krankenhaus. Patientenklassifikationssysteme und Notfallpauschalen bei DRG-basierter Vergütung von stationären Behandlungen, Wolfertswil.
Fleischmann, T./Walter, B. (2007): Interdisziplinäre Notaufnahmen in Deutschland. Aufgaben, Struktur, Zukunft. In: das Krankenhaus 7, S. 657–660.
NCHS – National Center for Health Statistics (Hrsg) (2003): National Hospital Medical Care Survey 2003. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/ervisits.htm
Niehues, C. (2012): Notfallversorgung in Deutschland. 1. Aufl., Kohlhammer Verlag, Stuttgart.
Niehues, C./Barbe, W. (2012): Unzureichende Berücksichtigung der Notfallversorgung im DRG-System das Krankenhaus. In: das Krankenhaus 5, S. 470–474.
Niehues C./Fenger, H. (2013): Qualifikationsanforderungen und Haftungsrisiken in der Zentralen Notaufnahme. In: das Krankenhaus 8, S. 822–826.
Direkte Erlöse entstehen unmittelbar durch die Notfallbehandlung in der Zentralen Notaufnahme (ZNA). Sie sind abhängig vom Versicherungsstatus des Patienten und vom Umfang der Behandlung.
Die Sicherstellung der ambulanten Patientenversorgung ist Aufgabe der Vertragsärzte.1 Im Rahmen des gesetzlich verankerten Sicherstellungsauftrags muss eine vertragsärztliche Versorgung jederzeit2 vorhanden sein. Dies bedeutet, dass auch die ambulante Notfallversorgung durch vertragsärztliche Strukturen sichergestellt sein muss. Die ambulante Notfallbehandlung ist daher nicht primär die Aufgabe der Klinik.
§ 76 SGBV
Um eventuelle Versorgungslücken zu schließen, regelt § 76 SGB V: »Andere Ärzte dürfen nur im Notfall in Anspruch genommen werden«. Dieser Passus ermöglicht zwar die ambulante Notfallbehandlung durch Nicht-Vertragsärzte, zeigt gleichzeitig jedoch auch den eng begrenzten Rahmen »nur in Notfällen« auf. Die ambulante Notfallbehandlung im Krankenhaus hat keine eigenständige Rechtsgrundlage, sie leitet sich aus dieser Formulierung in § 76 SGB V ab.
Gängige Rechtsprechung
Die gängige Rechtsprechung3 zu dieser Thematik zeigt auf, dass diese »anderen Ärzte« den gleichen Vergütungsanspruch für die Notfallversorgung haben wie Vertragsärzte. Der Vergütungsanspruch bezieht sich jedoch nur auf die Leistungen, die zur unmittelbaren Abwendung der Notfallsituation erforderlich waren.4 Die Notfallbehandlung hat die Aufgabe eine medizinische Notsituation bis zur Wiederherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu beseitigen. Daraus wird ersichtlich, dass Folgetermine im Rahmen der Notfallversorgung nicht vorgesehen sind. Diese Grundsätze sind auch für die Abrechenbarkeit der erbrachten Leistungen leitend.
Die Abrechnung der im Notfall erbrachten Leistungen richtet sich nach den Regeln des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM).
Laut Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus aus dem Jahr 2015 liegen die durchschnittlichen Erlöse für diese EBM-Fälle bei 32 €. Dem stehen Kosten von durchschnittlich 126 € gegenüber. Dabei handelt es sich um Durchschnittswerte die je nach Altersstruktur der Patienten und Kostenstruktur der jeweiligen Klinik erheblichen Schwankungen unterworfen sind. Durchschnittlich muss jedoch davon ausgegangen werden, dass bei jedem EBM-Fall eine Deckungslücke von ca. 90 € entsteht. Diese Kosten müssen von der Klinik getragen werden.
Bei öffentlich geförderten Krankenhäusern erfolgte ein Abschlag von 10 % auf die Honorarsumme der EBM-Erlöse. Die Rechtsprechung sah diesen Abschlag wegen der öffentlichen Förderung bisher als gerechtfertigt an.
Mit Inkrafttreten des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) zum 01.01.2016 wurde der Investitionskostenabschlag für Kliniken bei der ambulanten Vergütung aufgehoben.
Im Rahmen des KHSG wurde vom Gesetzgeber in § 87b Abs. 1 SGB V vorgeschrieben, dass bis spätestens 31.12.2016 die Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen nach dem Schweregrad der Fälle zu differenzieren sind.
Diese gesetzliche Vorgabe ist die Grundlage für die ab 01.04.2017 geltende Neuregelung der Vergütung der ärztlichen Leistungen im ambulanten Notfall- und Notdienst. Die Vergütung erfolgt in drei Stufen. Außerdem wird wie bisher nach Tageszeit und Wochentagen differenziert.
Die niedrigste Vergütung erfolgt für die »Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit«. Mit diesen Vergütungspauschalen werden im EBM erstmals sogenannte Abklärungspauschalen zur Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit etabliert. Die zweite Vergütungsstufe entspricht der bisherigen Vergütung für die Notfallbehandlung, allerdings wurde die Bewertung geringfügig abgesenkt. Für besondere Fälle wurden diagnosebezogene oder patientenbezogene Zuschlagsziffern eingeführt. Diese entsprechen der dritten Vergütungsstufe.
Die Neugestaltung der Vergütung musste nach der Vorgabe der Kostenneutralität erfolgen, weshalb das Ergebnis dieser Reform nicht den Erwartungen der Leistungserbringer entspricht. Noch liegen keine Erfahrungen mit der neuen Vergütungsstruktur vor. Auf jeden Fall wird es zukünftig für die Vergütung der Notfallbehandlung im Krankenhaus essentiell wichtig sein, die Notwendigkeit einer akuten Behandlung durch adäquate Dokumentation nachzuweisen. Der Notfall sollte bereits aus der Diagnose ablesbar sein, denn der Diagnoseschlüssel (ICD) ist Voraussetzung für die Abrechnung und kann somit von Abrechnungsstellen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) am einfachsten geprüft werden.
Bei gesetzlich versicherten Patienten erfolgt die Abrechnung nach EBM, dementsprechend gelten die EBM-Regeln auch für die Erstattung von Sachkosten.
Abrechnung nach EBM
In Punkt 7 der »Allgemeinen Bestimmung« des EBM werden die Kostenarten definiert.
Punkt 7.1 der Allgemeinen Bestimmung des EBM beschreibt die »enthaltenen Kosten«. Das sind diejenigen Kosten, die in den Gebührenordnungspositionen enthalten sind, z. B. Kosten für Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmaltrachealtuben, Einmalabsaugkatheter, Einmalhandschuhe, Einmalrasierer, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohre, Einmalspekula, Einmalküretten, Einmal-Abdecksets usw.
Punkt 7.2 der Allgemeinen Bestimmung des EBM definiert die »nicht berechnungsfähigen Kosten« und
Punkt 7.3 zählt die »nicht enthaltenen Kosten« auf, wie z. B. Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel, Materialien, Instrumente, Gegenstände und Stoffe, die nach der Anwendung verbraucht sind oder die der Kranke zur weiteren Verwendung behält und Kosten für Einmalinfusionsbestecke, Einmalinfusionskatheter, Einmalinfusionsnadeln und Einmalbiopsienadeln.
Die Erstattung der »nicht enthaltenen Kosten« wird in den Sprechstundenbedarfsregelungen der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) geregelt und unterliegt daher regionalen Unterschieden.
Für die Refinanzierung der »nicht enthaltenen Kosten« ist für die ZNA eine transparente und praktikable Erstattungsregelung mit den zuständigen Kostenträgern, z. B. der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) sinnvoll, um eine zusätzliche Finanzierungslücke zu vermeiden. Die Sprechstundenbedarfsregelung gilt nur für Patienten mit gesetzlicher Krankenversicherung (GKV).
Im Rahmen der Notfallversorgung ist bei einigen Patienten eine sofortige Versorgung mit Hilfsmitteln, wie z. B. Orthesen oder Gehstützen, erforderlich. Grundsätzlich sind Hilfsmittel, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Notfallversorgung stehen, auch verordnungsfähig.
Damit die erforderlichen Hilfsmittel an 365 Tagen/24 h unmittelbar zur Notfallversorgung in der Klinik zur Verfügung stehen, ist es erforderlich, die Hilfsmittel vor Ort bereitzustellen. Ein Konsignationslager ist eine effektive und in vielen Kliniken bewährte Methode für die Bereitstellung von Hilfsmitteln für die Notfallversorgung. Die Besonderheit des Konsignationslagers besteht darin, dass die Ware im Eigentum des Herstellers bzw. Lieferanten bleibt, jedoch vor Ort zur direkten Anwendung beim Patienten zur Verfügung steht.
In aller Regel werden derartige Konsignationslager in der ZNA von der Pflege verwaltet. Eine besondere Herausforderung besteht darin, die Entnahmen lückenlos nachweisen zu können. Fehlbestände gehen zu Lasten der Klinik, wodurch wieder die Gefahr der Finanzierungslücke besteht. Um dies zu vermeiden, sollte der Prozess eindeutig definiert werden.
Bei der Verordnung eines Hilfsmittels zu Lasten der GKV muss vom behandelnden Arzt eine Hilfsmittelverordnung ausgestellt werden. Diese Verordnung berechtigt zur Entnahme aus dem Konsignationslager und der Anwendung am Patienten. Der Patient bestätigt mit seiner Unterschrift auf der Rückseite des Rezepts den Erhalt des Hilfsmittels. Abschließend wird das Rezept an den Hersteller/Lieferanten übermittelt. Dieser kann das verordnete Hilfsmittel mit der GKV abrechnen und das Konsignationslager entsprechend wieder auffüllen.
Wie oben ausgeführt, ist der Umfang der ambulanten Notfallbehandlung bei GKV-Patienten streng begrenzt auf die Beseitigung der Notfallsituation. Daraus folgt, dass auch nur diese Leistungen abgerechnet werden können.
Wird nun im Rahmen der Notfallbehandlung weiterführende Diagnostik oder Therapie veranlasst, besteht nur in sehr engen Grenzen die Möglichkeit diese auch abzurechnen. Zum Beispiel besteht keine Abrechnungsmöglichkeit für einen zweiten Arztkontakt bei Hinzuziehung eines Arztes aus einem anderen Fachgebiet innerhalb der Klinik.
Dasselbe gilt für die Veranlassung von weiterführenden Untersuchungen bei einem externen Dienstleister, wie z. B. mikrobiologische Untersuchungen oder Untersuchungen der Pathologie.
Im vertragsärztlichen Bereich werden solche Leistungen mittels Überweisung beauftragt. Der beauftragte Arzt kann seine Leistungen im Rahmen der fachspezifischen Abrechnungsregeln bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zur Abrechnung bringen.
Die Notfallbehandlung im Krankenhaus ist jedoch keine vertragsärztliche Behandlung, demzufolge kann auch keine Überweisung ausgestellt werden. Der beauftragte Leistungserbringer kann seine Leistung nur der beauftragenden Klinik in Rechnung stellen. Die Klinik hat jedoch keine Möglichkeit diese externen Leistungen zur Abrechnung zu bringen.
Bei einer Beauftragung von Fremdleistungen entstehen Kosten für die Klinik, die mit den Kostenträgern nicht abgerechnet werden können.
Die Notfallbehandlung von Patienten mit privater Krankenversicherung (PKV) und Selbstzahlerpatienten unterliegt nicht den oben ausgeführten strengen Regeln für GKV-Patienten. Der Patient erhält für die von ihm gewünschten und von der Klinik erbrachten Leistungen eine Rechnung und entscheidet selbst, ob er diese Rechnung mit seiner PKV abrechnet oder selbst bezahlt.
Kostensicherung
Für die Kostensicherung in der ZNA ist es sinnvoll, dass bei Patienten mit Wohnsitz im Ausland die Rechnung für sämtliche Leistungen (ärztliche Behandlung, verbrauchte Materialien, abgegebene Hilfsmittel wie z. B. Unterarmgehstützen) sofort nach Leistungserbringung erstellt wird und der Rechnungsbetrag vom Patienten vor Verlassen der Klinik eingefordert wird. Ins Ausland nachgesendete Rechnungen werden sehr häufig nicht bezahlt. Meist bleiben auch die Inkasso-Bemühungen erfolglos oder sind sehr kostenaufwendig. Je nach Anzahl solcher Patienten und Umfang der erbrachten Leistungen entsteht eine nicht vernachlässigbare Deckungslücke.
Die Abrechnung der medizinischen Leistungen bei PKV- und Selbstzahlerpatienten erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte. Die amtliche Gebührenordnung für Ärzte ist eine von der Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrates erlassene Rechtsverordnung. Ärztliche Leistungen die nicht mit der GKV oder einer Berufsgenossenschaft abgerechnet werden, dürfen nur nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet werden.
In der GOÄ werden die einzelnen ärztlichen und medizinisch-technischen Leistungen beschrieben und eine Gebühr dafür festgelegt. Je nach Schweregrad der Erkrankung oder Schwierigkeit der erbrachten Leistung kann die Gebühr erhöht werden.
Eine exakte Dokumentation ist nicht nur medizinisch geboten, sondern auch für die Abrechnung nach GOÄ unverzichtbar. Während wir bei der Abrechnung nach EBM Pauschalen finden, sind bei der GOÄ meist einzelne Teile einer Behandlung in verschiedenen Abrechnungsziffern definiert und können abgerechnet werden.
Am Beispiel einer Wundversorgung im Rahmen der Notfallversorgung kann dies verdeutlicht werden. Für die chirurgische Wundversorgung gibt es nach EBM drei unterschiedliche Pauschalen, je nach Leistungsumfang. Die Lokalanästhesie ist in den Leistungspauschalen inbegriffen. Bei einer Abrechnung nach GOÄ kann die Lokalanästhesie separat berechnet werden.
Die Abrechnung der Sachkosten im Rahmen der Behandlung von PKV- und Selbstzahlerpatienten erfolgt ebenfalls nach den Regeln der GOÄ.
In § 10 der GOÄ ist der »Ersatz von Auslagen« definiert, darunter fallen die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind etc.
§ 10 GOÄ
Aus dieser Regelung ist erkennbar, wie wichtig die exakte Dokumentation der verbrauchten Materialien für die Abrechnung und damit für die Kostendeckung ist.
Die Behandlung von Arbeitsunfällen bleibt den dafür zugelassenen Kliniken vorbehalten. Die Behandlung wird mit der zuständigen Berufsgenossenschaft abgerechnet.
Die Abrechnung der Behandlung bei Arbeitsunfällen erfolgt nach dem Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger. Die einzelnen Leistungen sind in der Gebührenordnung für Ärzte/Unfallversicherungsträger (UV-GOÄ) definiert. Der Vertrag umfasst die Vergütung der Ärzte, die Abrechnung der ärztlichen Leistungen gegenüber den Unfallversicherungsträgern, die Pflicht der Ärzte zur Dokumentation, zur Mitteilung von Patientendaten und zu sonstigen Auskünften gegenüber den Unfallversicherungsträgern.
Die Abrechnung dieser Leistung kann nur über den von den Unfallversicherungsträgern zugelassenen Arzt erfolgen und obliegt dessen Verantwortung.
Die Abrechnung der Sachkosten erfolgt nach den Regeln der UV-GOÄ. Der Umfang der abrechenbaren Sachkosten ist nicht in jedem Fall identisch mit der GOÄ, das Grundprinzip ist jedoch dasselbe. Insofern gelten die gleichen Hinweise wie bei »Sachkostenabrechnung bei PKV- und Selbstzahlerpatienten«.
Unter dem Begriff »sonstige Kostenträger« sind Institutionen zusammengefasst, die für eine bestimmte Gruppe von Personen die Kosten für medizinische Leistungen übernehmen. Solche Kostenträger sind zum Beispiel die Bundespolizei und die Bundeswehr. Sie gewähren im Rahmen eines Dienstverhältnisses Anspruch auf freie Heilfürsorge. Darüber hinaus gibt es weitere Kostenträger wie die Landespolizei oder Sozialämter auf regionaler Ebene.
Für diese Kostenträger bestehen gesonderte Verträge, die sich durch individuelle Vereinbarungen auszeichnen.
Teilweise werden die Leistungen bei »sonstigen Kostenträger« nach EBM mit der KV abgerechnet. Es bestehen jedoch auch Varianten bei denen Selbstzahlerrechnungen nach GOÄ gestellt werden.
§ 115a SGBV
Nach § 115a Abs. 1 SGB V kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung die Versicherten in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten.
§ 39 SGBV
Die vorstationäre Behandlung ist laut § 39 SGB V eine Form der Krankenhausbehandlung. Dementsprechend folgt die Abrechnung den Regeln für Krankenhausbehandlungen und unterscheidet sich dadurch von der Abrechnung der oben dargestellten ambulanten Behandlungsformen.
Bei der Verordnung von Krankenhausbehandlung obliegt dem Krankenhausarzt die Verpflichtung zu prüfen, ob eine stationäre Behandlung erforderlich ist. Um seine Entscheidung zu stützen, können Untersuchungen erforderlich sein. Führt die Untersuchung zu dem Ergebnis, dass der Patient einer stationären Behandlung bedarf, gehören die Untersuchungen zum stationären Fall und sind damit in der DRG inbegriffen.
Führt die Untersuchung zu dem Ergebnis, dass der Patient in die ambulante Behandlung entlassen werden kann, wird die Leistung pauschal vergütet. Die aktuellen Pauschalen für die vorstationäre Behandlung liegen in Abhängigkeit vom Fachgebiet bei ca. 90–150 €.
Bei der klinikinternen betriebswirtschaftlichen Bewertung können die vorstationären Pauschalen direkt der ZNA zugeordnet werden.
Bei der vorstationären Behandlung können Sachkosten nicht separat abgerechnet werden. Alle Leistungen sind in der oben dargestellten Pauschale inbegriffen.
Lediglich der Großgeräteeinsatz, wie z. B. Computertomographie oder Kernspin, wird zusätzlich pauschaliert vergütet.
Leistungen, die den Pauschalbetrag und ggf. die Vergütung für den Einsatz von Großgeräten überschreiten, bleiben ohne Vergütung.
Leistungen, die von externen Leistungsanbietern angefordert werden, z. B. Fremdlabor, gehen zu Lasten der Klinik und müssen aus der Pauschalvergütung finanziert werden. Eine direkte Abrechnung mit den Kostenträgern ist nicht möglich.
Die ZNA erbringt für jeden Patienten, der notfallmäßig stationär aufgenommen wird, die Notfalldiagnostik. Dafür werden keine direkten Erlöse erzielt. Die Vergütung für die Notfallbehandlung ist bei stationären Patienten in die DRG eingepreist.
KHG und KHEntG
Eine Notfallversorgung wird nicht von allen Krankenhäusern angeboten. Nach § 17b Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in Verbindung mit § 4 Abs. 6 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) wird für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung ein Abschlag von 50 € von der Vergütung für die stationäre Behandlung (DRG) festgelegt.
Das bedeutet, die DRG beinhaltet obligat die Notfallversorgung. Lediglich die Krankenhäuser, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen, müssen einen Abschlag hinnehmen.
Der DRG-Anteil für die Notfallversorgung kann bei der internen Betrachtung der ZNA zugeschlagen werden. Legt man jedoch die Kosten in Höhe von 126 € pro Notfallpatient aus dem Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus (MCK & DGINA, 2015) zugrunde, so wird deutlich, dass auch dieser DRG-Anteil nicht kostendeckend sein kann.
Eine mögliche Organisationvariante für interdisziplinäre zentrale Notaufnahmen ist die Integration oder Angliederung einer Aufnahmestation. In einer solchen Aufnahmestation können Patienten für mehrere Stunden stationär behandelt werden, bis eine Übernahme in die betreffende Abteilung erfolgt oder der Gesundheitszustand soweit stabilisiert und gesichert ist, dass eine Entlassung aus dem Krankenhaus möglich ist.
Hierbei handelt es sich um DRG-Erlöse für Patienten, die in der ZNA-Aufnahmestation stationär behandelt werden und von dort aus auch wieder entlassen werden.
Wenn bei der Aufnahme eine Indikation für eine stationäre Krankenhausbehandlung bestand, können diese Fälle als DRG-Fall mit entsprechendem Kurzliegerabschlag abgerechnet werden. Die Erlöse für solche Fälle liegen bei ca. 500 € in Abhängigkeit von der zugrundeliegenden DRG.
Die Notfallversorgung im Krankenhaus kann mit den derzeitigen Erlösen nicht kostendeckend erbracht werden.
Die Vielfältigkeit der unterschiedlichen Behandlungsformen und die daraus folgenden Abrechnungsvarianten erfordern erhebliches Spezialwissen, um die spärlichen Erlöse zu sichern. Gleichzeitig ist die Abrechnung der Leistungen mit hohem administrativem Aufwand verbunden.
Die Behandlungsform muss vom ersten Kontakt an richtig festgelegt werden, damit eine korrekte Aufnahme im Krankenhausinformationssystem (KIS) erfolgen kann. Anfängliche Fehler führen zu erhöhtem Korrekturbedarf und ggf. zu Erlöseinbußen.
Der Politik ist diese Problematik bekannt. Im Koalitionsvertrag der Bundesregierung von 2013 für die 18. Legislaturperiode wurde festgestellt:
»Die ambulante Notfallversorgung konzentriert sich außerhalb der allgemeinen Praxissprechzeiten auf die Krankenhäuser. Das macht eine Anpassung der gesetzlichen Rahmenbedingungen und der entsprechenden Vergütung erforderlich.«
Bleibt zu hoffen, dass dieser politischen Einsicht wirkungsvolle Entscheidungen folgen.
Management Consult Kestermann GmbH (MCK) und Deutsche Gesellschaft interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin e. V. (DGINA) (Hrsg) (2015): Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus, http://www.dkgev.de/media/file/19401.2015-02-17_Gutachten_zur_ambulanten_Notfallversorgung_im_Krankenhaus_2015.pdf, Abruf: 13.06.2016
1 § 75 SGB V Abs. 1
2 § 75 SGB V Abs. 1b
3 BSG, Urteil vom 17.09.2008, AZ B 6 KA 47_07 R
4 BSG, Urteil vom 12.12.2012, AZ B 6 KA 5_12 R
Notaufnahmen in Deutschland haben keine einheitlich entwickelten Strukturen, weder baulich noch organisatorisch. Erst in den letzten 11 Jahren ist das Thema Notaufnahme in der Medizin und auch in den Medien in den Fokus gerückt. Von einem lästigen Beiwerk im Dienst haben sich Notaufnahmen, als zentrale Anlaufstellen, zum Dreh- und Angelpunkt der Kliniken entwickelt. Die Entwicklung ist rasant und es sind jedes Jahr Patientensteigerungen von 5–10 % in den Notaufnahmen zu verzeichnen (Zimmermann 2016). Die Entwicklung wird sich in den nächsten Jahren weiter verstärken, da sich die demografischen Verhältnisse ändern, der Anspruch der Menschen an eine umfassende Versorgung steigt und sich die ärztliche Versorgung besonders im ländlichen Bereich drastisch verändert. Neue Konzepte zur Notfallversorgung sind notwendig und müssen erarbeitet werden (Riessen 2015).
Heterogene Struktur
Die Strukturen von Notaufnahmen sind in Deutschland noch völlig heterogen, da sie von der Größe des Krankenhauses, den abgebildeten Fachgebieten, der räumlichen Struktur, der Organisation des Krankenhauses und der personellen Struktur abhängen. Eigenständige Notfallabteilungen gibt es in wenigen Krankenhäusern, da bis dato keine eigene Weiterbildung für die Notaufnahme vorhanden ist und damit ein wichtiger Anreiz für die Arbeit in der Notaufnahme fehlt. Die Fachgesellschaften haben sich im Jahr 2016 endlich mit der Bundesärztekammer auf eine Zusatzweiterbildung geeinigt, sodass dies für die Zukunft hoffen lässt.
