Der Autor
Jürgen Köhler ist Krankenpfleger mit der Fach- Weiterbildung für Anästhesie und Intensivpflege sowie Pflegeexperte für Chest Pain Unit. Er war in der Intensivpflege im Siloah St. Trudpert Klinikum und als Rettungsassistent in Pforzheim tätig.
2010 hat er die Leitung der Intermediate Care (Intensivüberwachungspflege-Abteilung) mit integrierter Chest Pain Unit im Siloah St. Trudpert Klinikum übernommen.
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1. Auflage 2018
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-032101-4
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Das Buch ist meiner Familie gewidmet, die mich in stressigen Tagen unterstützt und getragen hat. Der Aufbau und die Zertifizierungen der CPU in »meinem« Krankenhaus, die Fachweiterbildung zum »Pflegeexperte Chest Pain Unit« und das Schreiben dieses Buches erforderte viel Geduld von Euch.
Dafür bin ich Euch unendlich dankbar:
Simone, Joshua, Aaron und Elias
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Merke |
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Information |
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Definition |
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Tipp |
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Gesetzeste |
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Fallbeispiel |
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Warnung |
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Therapie/Anwendung |
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Zeithinweis |
Brustschmerzen auf Grund eines akuten Koronarsyndroms sind Zeichen eines potentiell lebensbedrohlichen Zustandes, dem durch rasche Diagnose und adäquate, in der Regel interventionelle Therapie Abhilfe mit gesicherter Lebenserwartung geschaffen wird. Dies setzt eine entsprechende Organisation und Logistik voraus. Den verbesserten Behandlungsmöglichkeiten dieses instabilen Zustandes, der bis zum ausgedehnten Herzinfarkt reicht, hat die DGK mit der Erstellung von Definition, Aus- und Weiterbildung sowie Zertifizierung spezieller Einrichtungen zur raschen Betreuung betroffener Patienten Rechnung getragen. Zertifizierungen von Chest Pain Units (CPU) finden seit 2008, entsprechende Bemühungen im ambulanten Bereich seit 2010 statt.
Die Abbildung zeigt anschaulich die Auswirkung dieser Bemühungen für die gesamte Bundesrepublik.
Bisherige Daten aus Deutschland, den USA und England sprechen für einen günstigen Einfluss auf die Prognose der CPU-betreuten Patienten. Außerdem zeigen die Daten, dass die auf der Zertifizierung basierten Organisationsmodelle auch zu einer Verkürzung der durchschnittlichen Liegedauer und einer Kostenreduktion aufgrund der rationellen Diagnostik und Therapie führen.
Die Zertifizierung umfasst auch die Implementierung und Überprüfung von Ausbildungsmodellen, sowohl für das betreuende Pflegepersonal als auch die Ärzte, die durch ein spezielles Schulungsprogramm auf die Aufgaben vorbereitet werden. Eine Weiterbildung zum Pflegeexperten »Chest Pain Unit«, die durch die DGK zertifiziert wird, ist sinnvoll. Ein regelmäßiges Notfalltraining ist obligat und sollte mindestens zwei Mal pro Jahr durchgeführt werden. Der in der CPU eingesetzte Arzt muss zwei Jahre internistische Berufserfahrung, echokardiographische Kenntnisse und ausreichende Erfahrung in internistischer Intensivmedizin vorweisen.
Das sachgerechte und problemorientierte Vorgehen, trägt wesentlich zu der verbesserten Lebenserwartung unserer Patienten bei. Das vorliegende Buch versucht anschaulich, Verständnis und Umgang zu optimieren.
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e. V.
Presse/Kommunikation
September 2017
Die Idee für ein »Chest Pain Unit-Lehrbuch« entstand während meiner täglichen Praxis als Pfleger in der Chest Pain Unit. Die Fachweiterbildung zum »Pflegeexperten Chest Pain Unit« der Universitätsmedizin Mainz, an der ich teilnahm, hat mich sehr gut auf meine Arbeit vorbereitet. Jedoch fehlte ein Lehrbuch zum Nachschlagen. Dieses Buch soll nun u. a. die Lücke füllen und für alle diejenigen, die nicht an einer Fachweiterbildung teilnehmen können, ein wichtiges Lehr- und Nachschlagewerk sein. Wer ein hochwissenschaftliches Fachbuch mit unzähligen Fallstudien erwartet, könnte möglicherweise enttäuscht werden. Wer jedoch ein Fachbuch für die tägliche Praxis sucht – ist jetzt fündig geworden.
Als ehemaliger »Ausbilder für Pflegeberufe« (= Praxisanleiter) und freier Dozent in einer Rettungsdienstschule sowie in einer Krankenpflegeschule, bin ich es gewohnt, medizinisches Wissen möglichst unkompliziert zu vermitteln.
Dieses Buch ist das erste deutschsprachige Lehrbuch für Mitarbeiter in den Chest Pain Units. Schon allein deshalb sollte es bundesweit in keiner Chest-Pain-Unit- oder Notaufnahme-Bibliothek fehlen.
Das Buch beinhaltet eine Vielzahl an verschiedensten EKG-Streifen, welche im klinischen Alltag und auch in freundlicher Zusammenarbeit mit Ralf Kleindienst entstanden sind. Aus diversen Gründen konnten nicht alle EKG-Streifen als 12-Kanal-Ausdruck abgebildet werden, so dass manche EKG-Abbildungen Ein-Kanal-Mitschriebe aus dem Defibrillator sind.
Die Kapitel »Geschichte der CPU«, »Krankenbeobachtung« und »Kommunikation« sind mit freundlicher Unterstützung von
• Karin Kaufmann,
• Wiebke Wilcke und
• Christa Mellis entstanden.
Auch an dieser Stelle noch einmal ein herzliches Dankeschön für eure Unterstützung.
Weiterhin möchte ich mich bei meinem Berufskollegen Ralf Kleindienst bedanken, der mir für dieses Buch diverse EKG-Streifen zur Verfügung gestellt hat.
Einen ganz besonderen Dank möchte ich meiner Lektorin, Alexandra Schierock, aussprechen: Sie haben es geschafft, für mich unlösbare Computerprobleme zu lösen und diese wie ein Kinderspiel aussehen zu lassen. Dafür und auch für all Ihre sonstige Arbeit rund um dieses Buch möchte ich von Herzen »DANKE« sagen.
Pforzheim im Oktober 2017 |
Jürgen Köhler |
A |
Arterie |
Aa. |
Arteriae |
AAU |
Arzt Anordnung |
ACS |
Akutes Koronar Syndrom |
ACVB |
Aorto Koronaren Venenbypass |
AF |
Atemfrequenz |
AG |
Atemgeräusch / Atemgeräusche |
ALS |
Advanced Life Support (Erweiterte Reanimations Maßnahmen) |
AP |
Angina pectoris |
BLS |
Basic Life Support (Basismaßnahmen der Reanimation) |
bpm |
beats per minute |
BZ |
Blutzucker |
CCU |
Cardiac Care Unit (Herzeinheit) |
COPD |
Chronic Obstructive Pulmonary Disease |
CPU |
Chest Pain Unit |
CVRF |
Kardio Vaskuläre Risikofaktoren |
DCM |
Dilatative Kardiomyopathie |
DGK |
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie und Herz- und Kreislaufforschung |
EKG |
Elektrokardiogramm/Elektrokardiographie |
ERC |
European Resuscitation Council |
GKP |
Gesundheits- und Krankenpflege |
HKL |
Herzkatheter Labor |
HK-Untersuchung |
Herzkatheteruntersuchung |
HOCM |
Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie |
HRST |
Herzrhythmusstörungen |
HZV |
Herzzeitvolumen |
ICR |
Intercostalraum (Zwischenrippenraum) |
i. E. |
internationale Einheiten |
IMC |
Intermediate Care (-Station) |
i. o. |
intraossär |
ITS |
Intensivstation |
i. v. |
intravenös |
Jhd. |
Jahrhundert |
KG |
Körpergewicht |
KHK |
Koronare Herzkrankheit |
KIN (-Prophylaxe) |
Kontrastmittel Induziertes Nierenversagen |
LSB |
Linksschenkelblock |
MEK |
Medizinischer Erstkontakt |
mg |
Milligramm |
msec |
Millisekunde |
mV |
Millivolt |
NSTEMI |
Non-ST-Elevation Myocardial Infarction |
NW |
Nebenwirkung/Nebenwirkungen |
PCI |
Perkutane Koronarintervention |
POCT |
Point-of-Care-Testing (patientennahe Laboranalyse) |
PTCA |
Perkutane Transluminale Koronarangioplastie) |
RG |
Rasselgeräusch / Rasselgeräusche |
RSB |
Rechtsschenkelblock |
RR |
Riva-Rocci, der Erfinder der (manuellen) Blutdruckmessung |
s. c. |
sub cutan |
s. l. |
sub lingual |
SpO2 % |
Sauerstoffsättigung im Blut |
STEMI |
ST-Elevation Myocardial Infarction |
SVES |
Supraventrikuläre Extrasystolen |
TIA |
Transitorische ischämische Attacke |
V. |
Vena |
V. a. |
Verdacht auf |
VES |
Ventrikuläre Extrasystolen |
Vv. |
Venae |
VVK |
Venenverweilkanüle |
ZGV |
Zentrale Gasversorgung |
Z. n. |
Zustand nach |
ZNA |
Zentrale Notaufnahme |
ZVD |
Zentraler Venendruck |
Abb. 1: |
Notfallwagen |
Abb. 2: |
Vollständig aufgerüsteter Bettplatz einer CPU |
Abb. 3: |
Die vier Seiten einer Nachricht |
Abb. 4: |
Stark vereinfachte Gerinnungskaskade |
Abb. 5: |
Antikoagulantien in der Gerinnungskaskade |
Abb. 6: |
Das Herz im Querschnitt |
Abb. 7: |
Herz-Vorderansicht |
Abb. 8: |
Herz-Hinteransicht |
Abb. 9: |
Rechte Koronararterie |
Abb. 10: |
Linke Koronararterie |
Abb. 11: |
Der Blutkreislauf |
Abb. 12: |
Der Herzzyklus |
Abb. 13: |
MEK-Algorithmus |
Abb. 14: |
Herzkatheterlabor |
Abb. 15: |
PQRST |
Abb. 16: |
PQRST-Strecken |
Abb. 17: |
Sinusrhythmus 1 |
Abb. 18: |
Der Cabrerakreis |
Abb. 19: |
Extremitäten- und Brustwandableitungen |
Abb. 20: |
V7–V9 |
Abb. 21a: |
EKG-Ableitung auf der Brust |
Abb. 21b: |
EKG-Ableitung unter der Brust |
Abb. 22: |
EKG mit 3, 4 und 5 Ableitungen |
Abb. 23: |
Fragen zur Rythmusanalyse |
Abb. 24: |
Fragen bei der Befundung der Rythmusanalyse |
Abb. 25: |
Lagetypen-Algorithmus |
Abb. 26: |
Sinusrhythmus (2) |
Abb. 27: |
Sinusbradykardie |
Abb. 28: |
Sinustachykardie |
Abb. 29: |
Vorhofflattern |
Abb. 30: |
Vorhofflimmern |
Abb. 31: |
AV-Block 1. Grades |
Abb. 32: |
AV-Block 2. Grades Typ I (Wenckebach- Periodik) |
Abb. 33: |
AV-Block 2. Grades Typ 2 (Mobitz 2) |
Abb. 34: |
AV Block 3. Grades |
Abb. 35: |
Rechtsschenkelblock |
Abb. 36: |
Linksschenkelblock |
Abb. 37: |
SVES |
Abb. 38: |
Monotope VES |
Abb. 39: |
Polytope VES |
Abb. 40: |
Bigeminus |
Abb. 41: |
Couplet |
Abb. 42: |
Salve |
Abb. 43: |
R-auf-T-Phänomen |
Abb. 44: |
VT |
Abb. 45: |
Torsade-de-Pointes-Tachykardie |
Abb. 46: |
Kammerflattern |
Abb. 47: |
Kammerflimmern |
Abb. 48: |
Pankardiale Asystolie |
Abb. 49: |
Ventrikuläre Asystolie |
Abb. 50: |
PEA |
Abb. 51: |
ST-Hebungen im Überblick |
Abb. 52: |
ST-Senkungen im Überblick |
Abb. 53: |
T-Senkungen im Überblick |
Abb. 54: |
Erstickungs-T und Hyperkaliämie |
Abb. 55: |
Infarktstadien |
Abb. 56: |
Häufige Engstellen im rechten Herzen |
Abb. 57: |
Häufige Engstellen im linken Herzen |
Abb. 58: |
STEMI |
Abb. 59: |
Vorderwandinfarkt 1 |
Abb. 60: |
Hinterwandinfarkt 1 |
Abb. 61: |
Arten der Herzinsuffizienz |
Abb. 62: |
Rechtsherzinsuffizienz |
Abb. 63: |
Linksherzinsuffizienz |
Abb. 64: |
Stabile Angina pectoris |
Abb. 65: |
EKG-Fallbeispiel |
Abb. 66: |
ACS-Algorithmus |
Abb. 67: |
Inferior-Infarkt 2 |
Abb. 68: |
Ballondilatation/Stent |
Abb. 69: |
NSTEMI-Algorithmus Anhang |
Abb. 70: |
STEMI-Algorithmus Anhang |
Abb. 71: |
Klassifikations-Typen der Aortendissektion |
Abb. 72: |
Herzschrittmacher-Aggregat |
Abb. 73: |
Einkammerschrittmacher |
Abb. 74: |
Zweikammerschrittmacher |
Abb. 75: |
CRT-Schrittmacher |
Abb. 76: |
Guedel-Tuben in verschiedenen Größen |
Abb. 77: |
Guedel-Tubus anpassen |
Abb. 78: |
Beatmungsbeutel |
Abb. 79a: |
Einführen des Laryngoskops, Seitenansicht |
Abb. 79b: |
Einführen das Laryngoskops, Vorderansicht |
Abb. 80: |
Freie Sicht auf die Stimmbänder |
Abb. 81: |
Larynxmaske »Supreme« |
Abb. 82: |
Anatomische Übersicht mit LaMa »Supreme« |
Abb. 83: |
Larynxtubus |
Abb. 84: |
Larynxtubus mit anatomischer Übersicht |
Abb. 85a: |
Kapnometrie I Anhang |
Abb. 85b: |
Kapnometrie II Anhang |
Abb. 86: |
Kapnometrie bei CPR Anhang |
Abb. 87: |
Algorithmus Anaphylaxie Anhang |
Abb. 88: |
Algorithmus Hyperkaliämie Anhang |
Abb. 89: |
Algorithmus Bradykardie Anhang |
Abb. 90: |
Algorithmus Tachykardie Anhang |
Abb. 91: |
Position der Hände |
Abb. 92: |
Position des Helfers |
Abb. 93: |
AED-Pads aufkleben |
Abb. 94: |
AED-Analyse |
Abb. 95: |
AED-Schockabgabe |
Abb. 96: |
AED+HDM |
Abb. 97: |
Algorithmus Innerklinische Reanimation Anhang |
Abb. 98: |
Algorithmus ALS Anhang |
Abb. 99a: |
AutoPulse® |
Abb. 99b: |
AutoPulse® am Patienten |
Abb. 100: |
LUCAS 2™ |
Abb. 101: |
Präkordialer Faustschlag |
Tab. 1: |
Pathologische Atemmuster |
Tab. 2: |
Pathologische Atemgeräusche |
Tab. 3: |
Der vier Ohren des Empfängers |
Tab. 4: |
Verbale und nonverbale Kommunikation |
Tab. 5: |
Die RSVP-Methode |
Tab. 6: |
Gerinnungsfaktoren und ihre Aufgaben |
Tab. 7: |
IPPAF-Untersuchungsmethode |
Tab. 8: |
Die Zeichen der Instabilität |
Tab. 9: |
ABCDE-Schema |
Tab. 10: |
Abbruchkriterien und Komplikationsmanagement der TEE |
Tab. 11: |
Unterschiede zwischen Links- und Rechtsherzkatheter |
Tab. 12: |
Normwerte der BGA und deren Bedeutung |
Tab. 13: |
Säure-Basen- Störung |
Tab. 14: |
Herzenzyme auf einen Blick |
Tab. 15: |
Zeiteinheiten der Reizleitung |
Tab. 16: |
Extremitäten- Ableitungen nach Einthoven (bipolar) |
Tab. 17: |
Goldberger- Ableitungen |
Tab. 18: |
Wilson Brustwandableitungen |
Tab. 19: |
Nehb-Ableitung |
Tab. 20: |
Hypertrophie im EKG |
Tab. 21: |
Kardiale Ursachen |
Tab. 22: |
Sonstige internistische Ursachen |
Tab. 23: |
Akute und chronische Intoxikationen |
Tab. 24: |
Chirurgische Ursachen |
Tab. 25: |
Physikalische Ursachen |
Tab. 26: |
Neurologische Ursachen |
Tab. 27: |
Psychologische Ursachen |
Tab. 28: |
Die Lown- Klassifikation |
Tab. 29: |
Infarktlokalisation |
Tab. 30: |
NYHA-Stadien |
Tab. 31: |
Therapie gemäß NYHA-Stadien |
Tab. 32: |
Einteilung der Angina pectoris nach Canadian Cardiovascular Society |
Tab. 33: |
Einteilung der Angina pectoris nach der New York Heart Association |
Tab. 34: |
»Eckpfeiler« eines Gesunden Lebensstils |
Tab. 35: |
Pharma-Therapie der KHK |
Tab. 36: |
CVRF |
Tab. 37: |
Der Herzinfarktrisiko-Rechner |
Tab. 38: |
Herzinfarktrechner – Auswertung |
Tab. 39: |
NSTEMI vs. STEMI |
Tab. 40: |
Bypass-OP-Variationen |
Tab. 41: |
Erläuterung der Klassifikationen |
Tab. 42: |
Der revidierte NASPE/BPEG-Code von 2002 |
Tab. 43: |
Patientenaufnahme |
Tab. 44: |
Schemata zur KIN-Prophylaxe |
Tab. 45: |
VVK-Größenübersicht |
Tab. 46: |
BAP-Score |
Tab. 47: |
BAP-Score-Auswertung |
Tab. 48: |
Übersicht der Elektrolytentgleisungen |
Tab. 49: |
EKG-Interpretation nach Defibrillation |
Tab. 50: |
ABC-Check |
Tab. 51: |
Viers Hs und HITS |
Tab. 52: |
Klassifikationen der Antiarrhythmika |
Tab. 53: |
Katecholamine im Überblick |
Tab. 54: |
Sympathikus vs. Parasympathikus |
Tab. 55: |
Myokardinfarkt vs. Lungenembolie |
Tab. 56: |
Dosiertabelle Aggrastat® |
Tab. 57: |
Dosiertabelle Arixtra® |
Die Chest Pain Unit (CPU) oder auch Brustschmerzeinheit, ist eine innerklinische Diagnostik- und Therapieeinheit zur Aufnahme und (notfall-)medizinischen Versorgung von Patienten mit akuten Brustschmerzen.
Die CPUs gehören zu den jüngsten Neuerungen in der Versorgung von Notfalleinheiten. In diesen speziellen Einrichtungen werden Patienten versorgt und diagnostiziert, welche mit unklarem Brustschmerz bzw. mit dem Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt in die Klinik kommen.
Akute Brustschmerzen sind, aus Sicht der Inneren Medizin, der zweithäufigste Grund, weshalb Patienten die Notaufnahme aufsuchen, wobei fast jeder zweite dieser »Brustschmerz-Patienten« (ca. 45%) eine kardiale Ursache aufweist.
Der Brustschmerz als solches kann viele Ursachen haben (siehe auch 
Kap. 17 Differentialdiagnose des akuten Thoraxschmerz). Aus diesem Grund wurden und werden die Chest Pain Units in die moderne Kliniklandschaft eingefügt, um die Patienten mit akutem Herzinfarkt so schnell wie möglich zu identifizieren und dann entsprechend zu therapieren.
Die Etablierung einer CPU in eine kardiologische Klinik bietet eine Vielzahl an Vorteilen:
• Die Diagnostik verläuft schneller und organisierter.
• Die Sterblichkeit der ACS-Patienten wird gesenkt.
• Die stationären Aufnahmen werden gesenkt.
• Die Verweildauer der Patienten wird gesenkt.
• Die Patienten sind zufriedener.
• Die Auslastung der Klinik wird optimiert.
• Finanzielle Mittel können gespart werden.
Wenn, wie oben erwähnt, ca. 45% aller Patienten mit Brustschmerzen eine kardiale Ursache haben, bedeutet dies, dass ca. 55% keine kardiale Ursache aufweisen. So werden nicht selten Patienten mit thorakalen Muskelzerrungen bis hin zu lebensbedrohlichen Lungenembolien oder Aortenrupturen präklinisch fehldiagnostiziert und dann, fälschlicherweise, in eine CPU eingewiesen. Folglich muss das in einer CPU eingesetzte Personal ein breit gefächertes (notfall-)medizinisches Wissen sowie eine hohe geistige Flexibilität mit sich bringen, um den Anforderungen und stets wechselnden Situationen gewachsen zu sein.
Schon in früheren Zeiten beschäftigten sich Menschen mit Seuchen, Epidemien und Krankheiten. Bereits in der Antike entstanden mehrere große medizinische Traditionen, die oft einhergingen mit Götterglaube und Kräuterkunde. Eine der wichtigsten Lehren war die Lehre der Körpersäfte, diese wurde u. a. von Hippokrates und Galen vertreten. Diese Lehre sagt aus, dass der Mensch aus vier Grundelementen bzw. vier Körpersäften besteht (Blut, Schleim, gelbe und schwarze Galle). Jeder der vier Säfte entspricht einem der vier Elemente (Feuer, Wasser, Luft und Erde) und wird einem Organ zugordnet. Eine Erkrankung steht immer für eine Störung des Säftegemisches. Diese Lehre besaß bis ins 19. Jhd. Gültigkeit.
Das chirurgische Handwerk wurde meist von Barbieren ausgeführt, die im Gegensatz zu Ärzten keine akademische Ausbildung hatten. Sie waren eher Handwerksleute, die als Friseure und später auch als Wundärzte galten und mit Pferdewagen durch Stadt und Land zogen. Bei den Gelehrten wurde die Arbeit der Barbiere meist als unehrlich angesehen. Arme Menschen, die sich keine Ärzte leisten konnten, nahmen diese Dienste in Anspruch. Ab dem 15. Jhd. wuchs das Ansehen der Barbiere und sie durften sich in Handwerkszünften organisieren und ihnen wurde die Ausübung von chirurgischen Eingriffen gestattet.
Ab dem 16. Jhd. wurden erste Versuche unternommen, den ärztlichen Stand als Berufsvereinigung zu organisieren. Im 18. Jhd. konnte die universitäre Medizin ihre Stellung langsam ausbauen. Hebammen wurden durch Ärzte ersetzt und Bader bzw. Barbiere durften nicht mehr praktizieren. Ärzte spezialisierten sich auf bestimmte Fachbereiche. Ab dem 19. Jhd. löste die Zelltheorie endgültig die Lehre der Körpersäfte ab. Diese besagt, dass alle Organe aus einzelnen Zellen bestehen und diese Zellen wiederum neue Zellen bilden können.
Seit dem Mittelalter wird die Pflege an kranken und alten Menschen als ein caritativer Dienst beschrieben. Seit dem Christentum wird Nächstenliebe und Pflege in einem engen Zusammenhang gesehen. Nach dem ersten Weltkrieg, in dem viele Armenhäuser zerstört wurden, arbeiteten viele Witwen und Unverheiratete ehrenamtlich in Spitälern und Pflegeanstalten. Durch das Rollenverständnis dieser Zeit, bei dem die Frau dem Mann untergeordnet war, war auch die Pflege der Medizin unterordnet. Dieses Werteverständnis wirkt sich teilweise noch bis in die heutige Zeit aus.
Ab dem 18. Jhd. gab es in der Pflege einen Wendepunkt. Die erste Schule für Krankenwärter wurde 1781 von Franz Anton May gegründet. Dort konnte man erstmals eine dreimonatige Ausbildung absolvieren. 1836 gründeten das Ehepaar Friederike und Theodor Fliedner den Verein für Christliche Krankenpflege. Dort wurde zum ersten Mal eine theoretische und praktische Berufsausbildung angeboten.
Zahlreiche Kriege im 19. Jhd. machten es notwendig, dass sich Frauen freiwillig meldeten, um die Verwundeten zu versorgen. Diese schlossen sich in Frauenvereinen zusammen. In dieser Zeit bildete sich das Rote Kreuz. Die Rotkreuzschwestern wurden dazu ausgebildet, sich um die Verwundeten in den Lazaretten zu kümmern. Durch die Emanzipation der Frau ging erneut eine Veränderung in der Pflege vonstatten. Frauen hatten eigene Forderungen und erwarteten eine Bezahlung für ihre Arbeit. So sah man in den Krankenhäusern zusätzlich zu den Ordensschwestern auch »freie Schwestern«. Ab dem 20. Jhd. gab es eine gesetzlich vorgeschriebene Prüfung von Krankenpflegepersonen, welche den Pflegenden in der Gesellschaft erneut mehr Ansehen und Akzeptanz verliehen.
Seit dem 20. Jhd. werden in den Krankenhäusern die einzelnen Abteilungen und Stationen nach verschiedenen Fachbereichen aufgeteilt (Innere Medizin, Chirurgie, Geburtshilfe, Kardiologie …). Dementsprechend wurde das Personal des ärztlichen und pflegerischen Dienstes im Umgang mit ausgewählten Krankheitsbildern, Therapien und Versorgungsmöglichkeiten geschult und spezialisiert.
Da es immer bessere, schnellere und zuverlässigere Untersuchungsmethoden gibt, muss das Personal auch dementsprechend fortgebildet werden. Heutzutage werden in fast allen Kliniken interne und externe Fortbildungsmöglichkeiten angeboten, die zur Qualitätssicherung dienen und einen hohen Standard gewährleisten sollen.
1976: Der Patient wird für drei Tage auf der Intensivstation am Monitor überwacht. Jede eigenständige Bewegung soll vermieden werden, absolute Bettruhe ist oberstes Gebot. Damit das Herz weitestgehend entlastet wird, soll der Patient nur auf der rechten Seite oder dem Rücken gelagert werden. Sedierung, Heparinisierung und Digitalisierung sind die wichtigsten medikamentösen Verordnungen.
»Rehabilitiert ist der Herzpatient, der die ihm durch die Krankheit gesetzten Grenzen akzeptiert, ohne Angst an seinem Platz in der Gemeinschaft steht und dort nach eigener Einschätzung und in den Augen der Umgebung eine nützliche Tätigkeit ausübt.« (Schwester Liliane Juchli, 1976:504)
1983: In den ersten 2-4 Tagen sollte eine Überwachung auf der Intensivstation mit ständigen EKG-Kontrollen erfolgen. Die wichtigsten Parameter sind die Blutdruck- und Pulskontrollen, damit eine Kreislaufveränderung rechtzeitig erkannt werden kann. Die Therapie in der Frühphase besteht aus dem Legen eines ZVKs, Schmerzbekämpfung, Sedierung und Sauerstoffzufuhr, sowie aus dem Einleiten einer Antikoagulation. Die Mobilisation des Patienten erfolgt in dieser Zeit nach einem strengen Stufenplan. Die Entlassung des Patienten wurde nach 3–4 Wochen angestrebt.
2011: Der Patient mit einem Herzinfarkt wird mit Oberkörperhochlagerung gebettet und beengende Kleidung wird entfernt. Unmittelbar danach folgen Vitalzeichen- und EKG-Kontrolle, medikamentöse Behandlung und Sauerstoffgabe. Schnellstmögliche Versorgung durch Koronarangiographie oder Überwachung in einer Intensivstation oder – wenn vorhanden – in einer Chest Pain Unit. Nach erfolgter Intervention (PCI, Stent-Implantation) darf der Patient am nächsten Tag langsam wieder mobilisiert werden. Aufregungen und Anstrengungen sollten auf ein Minimum begrenzt werden. Der Krankenhausaufenthalt beschränkt sich auf wenige Tage. Die anschließende Rehabilitation erfolgt in den meisten Fällen ambulant.
In den Anfängen der Medizin und der Krankenpflege konnten Ärzte und Schwestern immer nur auf ein Problem reagieren, was schon vorhanden war, z. B.: der Herzinfarkt, der entzündete Blinddarm oder der schlecht eingestellte Diabetes. Heutzutage werden über Prävention, Aufklärung und Schulungen von Patienten und Angehörigen viele Erkrankungen früher erkannt, besser behandelt und die Folgen auf ein Minimum begrenzt.
Durch die Veränderung der Aufgaben ist die Rolle des Arztes und die Rolle der Pflegekraft eine andere geworden. Der Arzt ist nicht nur der anweisungsgebende Halbgott in Weiß und die Pflegekraft die demütige, ausführende Hilfskraft. Vielmehr sollten sich die beiden Berufsgruppen auf Augenhöhe begegnen und zu einem Team ergänzen. Ihre Aufgaben heute sind unter anderem die Beratung, das Anleiten, die Gesprächsführung und sämtliche Hilfestellungen, die zur Vorbeugung von Krankheiten beitragen können. Ein Patient, der gut informiert und aufgeklärt ist, kann beispielsweise die Warnsignale eines Herzinfarktes eher erkennen und deshalb schneller Hilfe aufsuchen.
Die meisten CPUs sind an Notaufnahmen, Intensivstationen oder IMC-Einheiten angeschlossen. Dadurch kann beispielsweise diverses Verbrauchsmaterial kostengünstiger beschafft und auch gelagert werden. Nur sehr große Kliniken mit entsprechend hohen Fallzahlen können es sich leisten, eine CPU als eigenständige Einheit zu betreiben.
Unabhängig davon, ob die CPU nun eigenständig oder in eine der o. g. Notfalleinheiten integriert ist, muss diese entsprechend räumlich gekennzeichnet sein und von einem Kardiologen geleitet werden.
Räumlich sollte eine CPU möglichst nahe an der Rettungsdiensteinfahrt sowie an dem Herzkatheter-Labor, welches 365 Tage/24 h handlungsfähig ist, gelegen sein. Dies bedeutet nicht, dass die Chest Pain Unit zwangsläufig im Erdgeschoss der Klinik lokalisiert sein muss. Ein entsprechend positionierter Aufzug verbindet stockwerksübergreifend die einzelnen Schnittstellen ohne größeren Zeitverlust.
Da der Einweisung in eine Chest Pain Unit meistens eine kardiale Ursache zugrunde liegt, sind lebensbedrohlich Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kreislaufstillstand keine Seltenheit in diesem Bereich, weshalb die CPU entweder bei Bedarf durch das klinikinterne Notfall- oder Reanimationsteam unterstützt wird oder aber materiell und personell so aufgebaut ist, dass auch lebensbedrohliche Ereignisse CPU-Intern behandelt werden können.
Da oftmals die kardialen Marker im Blut über das weitere Vorgehen entscheiden, muss ein entsprechendes Labor 365 Tage/24 h verfügbar sein, wobei die Zeit der Blutentnahme bis zur Parameterdokumenation nicht länger als 45–60 min. dauern darf. Kann dies nicht gewährleistet werden, muss eine POCT (»Point-of-Care-Test-Einheit«) verwendet werden. Weiterhin muss die Bestimmung einer Blutgasanalyse innerhalb von 15 Min. möglich sein.
• Personalaufenthaltsraum
• Personaltoilette
• Stützpunkt mit Computer und Zentralmonitor
• Fäkalraum
• Lager für Verbrauchsmaterial
• Vorratsraum für orale und intravenöse Medikamente, Infusionen und Betäubungsmittel
• Komplett ausgestattete Notfalleinheit inkl. der Möglichkeit der Atemwegssicherung durch Intubation und/oder supraglottische Atemwegshilfen
• Passagere Herzschrittmacher
• Defibrillator oder mindestens AED
• Transportabler Überwachungsmonitor
• Transportbeatmungsgerät
• 12-Kanal-EKG
• Ultraschallgerät zur transthorakalen Diagnostik von Wandbewegungsstörungen, Rechtsherzbelastung, usw.
• Überwachungsplätze in ausreichender Menge (mindestens 4 Betten plus 1 je 50.000 Einwohner im Einzugsgebiet)
• Wartebereich für Angehörige
• Besprechungsraum
Zur Versorgung von Notfallpatienten haben sich in verschiedenen Kliniken entsprechende Wagen bewährt. Neben den fast schon überall eingesetzten Notfallwagen ( Abb. 1) mit Materialien zur Atemwegssicherung, verschiedener Medikamente, Infusionen und Venenverweilkanülen werden auch immer öfter speziell eingerichtete Wagen zur ZVK- und Arterien-Anlage sowie Wagen für Punktionen (wie z. B. Pericardpunktionen, Pleurapunktionen, usw.) vorgehalten.
Dank solcher speziellen Wagen sind die benötigten Materialen stets sofort griffbereit und ohne umständliches »Zusammensuchen« schnell an den Ort des Geschehens gebracht.
Abb. 1: Notfallwagen
• Überwachungsmonitor mit NIBP, EKG, SpO2, AF, empfehlenswert: invasive RR-Messung
• mind. je zwei Druckluft-, Vacuum-, O2-Anschlüsse an der ZGV
• Beatmungsbeutel mit Beatmungsmaske
• vollständig aufgerüstete und funktionsbereite Absaugeinheit
• mind. je zwei Spritzen- und eine Infusionspumpe
• mehrere Steckdosen
• je ein Stethoskop, Fieberthermometer und BZ-Messgerät
• mehrere »Schütten« oder Schrankplätze für Spritzen, Kanülen, Blutentnahmesets, usw.
• Schrankplätze für Klinikwäsche
• Abwurfbehälter für Kanülen, offene Ampullen usw.
• Entsorgungsboxen für Restmüll, Wertstoffe und gebrauchte Klinikwäsche
( Abb. 2)
Die Vorhaltung der gängigsten Medikamente und Infusionen in den Patientenzimmern kann aus betriebswirtschaftlichen, Sicherheits- und hygienischen Gründen nicht empfohlen werden.
Abb. 2: Vollständig aufgerüsteter Bettplatz einer CPU
RaumpflegerInnen, Stationshilfen, Service-Assistenten und StationssekretärInnen erleichtern insbesondere den CPU-Pflegekräften den Alltag, so dass sich die PflegerInnen voll und ganz auf die Patienten konzentrieren können.
Die Chest Pain Unit muss unter der ärztlichen Leitung eines Kardiologen stehen.
Die diensthabenden Assistenzärzte müssen eine mindestens zweijährige Berufserfahrung in der Inneren Medizin oder Kardiologie sowie ausreichende Erfahrung in der Intensivmedizin und in der Echokardiographie vorweisen können.
Grundsätzlich ist es dem CPU-Stationsarzt erlaubt, auch zusätzliche Aufgaben außerhalb der CPU zu übernehmen, vorausgesetzt, dass er zu jedem Zeitpunkt innerhalb von 10 Minuten wieder zurück in der Chest Pain Unit sein kann.
Ein Kardiologe muss permanent, also 24 h/365 Tage im Jahr, rufbereit und ab Alarmierung innerhalb von spätestens 30 Minuten in der CPU anwesend sein.
Es ist empfohlen, dass die Ärzte am Chest-Pain-Unit-Schulungsprogramm der DGK teilnehmen.
In den Chest Pain Units werden, neben Rettungsdienst-Praktikanten, Hospitanten anderer Stationen oder Kliniken und GKP-SchülerInnen, hauptsächlich examinierte Gesundheits- und KrankenpflegerInnen eingesetzt.
Diese spezifische Mitarbeitergruppe in der CPU muss sich unter anderem eine hohe Fachkompetenz erarbeiten, psychische und physische Belastungssituationen bewältigen, Sicherheit in der Arbeit ausstrahlen, Bereitschaft zur Teamarbeit aufweisen und eine hohe Flexibilität mitbringen.
CPU-Patienten und deren Begleitpersonen haben in dieser für sie sehr beängstigenden Situation eine hohe Erwartungshaltung an die Pflegekräfte und Ärzte dieser speziellen Versorgungseinheit. Gefordert wird ein hohes Maß an Leistungsfähigkeit und Versorgungsqualität.
Um diesen Anforderungen gerecht werden zu können, hat die DGK entsprechende Empfehlungen ausgesprochen, welche u. a. die Mindestqualifikation der Pflegekräfte und den Betreuungsschlüssel betreffen und von zertifizierten CPUs und solchen, die eine Zertifizierung anstreben, eingehalten werden müssen.
Die diensthabenden Pflegekräfte müssen die dreijährige GKP-Ausbildung inklusive Staatsexamen erfolgreich abgeschlossen haben. Weiterhin wird empfohlen, dass die Pflegekräfte der CPU eine entsprechende Weiterbildung, idealerweise die Fachweiterbildung »Pflegeexperte Chest Pain Unit« abgeschlossen haben, bzw. diese absolvieren können.
Bzgl. des Betreuungsschlüssels wird von Seiten der DGK eine Pflegekraft für vier CPU-Patienten empfohlen. Vorausgesetzt, dass die klinikinterne Infrastruktur so geregelt ist, dass diese Pflegekraft keine Botengänge zum Labor o. Ä. machen muss.
Ärzte und Pflegekräfte der CPU müssen mindestens zwei Mal jährlich an speziellen CPU-Notfalltrainings/ALS-Trainings teilnehmen. Weiterhin sollen in regelmäßigen Abständen (z. B. quartalsweise) Fall-Konferenzen stattfinden, in denen Ärzte und Pflegekräfte im gegenseitigen, konstruktiven Austausch Situationen besprechen und ggf. Verbesserungsmöglichkeiten erarbeiten.
Typischerweise werden in der Chest Pain Unit Fertigkeiten wie z. B. EKG-Interpretation, Umgang mit dem Überwachungsmonitor, Anlegen intravenöser Zugänge, Reanimation usw. als wichtige Faktoren betrachtet. Dies sind alles »technical skills«, also technisches Know-how, das in Semiaren, Simulationstrainings usw. gelernt werden kann. Natürlich sind diese Fertigkeiten innerhalb der CPU enorm wichtig, dennoch sind diese nicht ausreichend. Einen wichtigen Faktor kann aber jeder noch so vielseitige Apparat nicht ersetzen: den »Faktor Mensch« – die Pflegekraft und den Arzt.
Der erfahrene Arzt und die erfahrene Pflegekraft erkennen allein durch die Beobachtung und die Gespräche mit dem Patienten Veränderungen am Zustand des Patienten, oftmals noch bevor der Monitor reagiert.
Darum sollen nachfolgend die »non-technical-skills« Krankenbeobachtung und Kommunikation näher erläutert werden:
In der Silvesternacht findet sich gegen 2:30 Uhr eine 56-jährige Frau in der Notaufnahme ein. Sie klagt über Oberbauchschmerzen, welche sie bereits seit ca. 23:00 Uhr verspürte. Die Patientin ist dabei gangunsicher und hat großperlige Schweißtropfen auf der Stirn. »Das ist jetzt schon die Dritte, welche sich nun in der Sylvesternacht nach zuviel Alkoholgenuss mit einem solchen Zustand hier vorstellt«, denkt sich die Krankenschwester der ZNA und bringt die Patientin in den Wartebereich. Zwei Stunden später wird das Pflegeteam der Notaufnahme durch weitere Patienten im Wartebereich auf die mittlerweile bewusstlose Frau aufmerksam gemacht.
Die aufnehmende Pflegekraft verkannte die Situation einer klassisch atypischen Symptomatik eines Herzinfarktes, wie er insbesondere bei Frauen gehäuft auftreten kann. Der Grund hierfür ist eine Verallgemeinerung, die umgangssprachlich als »Schubladendenken« Beschreibung findet. Hinzu kommt eine mangelnde Krankenbeobachtung. Unter Beachtung der Grundprinzipien einer ganzheitlichen Krankenbeobachtung wäre der zuständigen Pflegekraft ein solch fataler Fehler nicht unterlaufen.
Die Krankenbeobachtung kann Aufschlüsse über leichte Veränderungen, die nicht lebensbedrohlich sind, geben, aber auch auf schwerwiegende Veränderungen bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen hinweisen. Selbst die aufwendigsten und teuersten Geräte können nicht die Wahrnehmung einer erfahrenen Pflegekraft ersetzen.
Krankenpflege ist gleichzeitig auch immer ein kontinuierlicher Akt der Krankenbeobachtung mit fachlich versierter Auswertung des Gesehenen, Gefühlten, Gehörten oder Gerochenen.
Die wichtigsten Analysemöglichkeiten hat man also immer dabei: sehen, hören, fühlen, sprechen, riechen. Ziel der Krankenbeobachtung ist es, Veränderungen früh und fachgerecht zu erkennen, um frühestmöglich reagieren und Gegenmaßnahmen ergreifen zu können.
Leider neigen besonders die jungen, unerfahrenen CPU-Pflegekräfte dazu, mehr den Monitor als den Patienten zu beobachten, frei nach dem Motto der Katzenfutter-Werbung: »Sind die Monitor-Parameter ›ok‹, freut sich der Mensch«. Dies ist aber grundlegend falsch, denn wie bereits erwähnt: Der Monitor kann kein geübtes Auge einer Pflegekraft ersetzen.
Darum gilt: »Behandle nicht den Monitor, sondern den Patienten.« (Quelle unbekannt)
Ein Patient besteht nicht nur aus Vitalzeichen, manchmal genügt ein Blick, um zu sehen, dass mit dem Patienten etwas nicht stimmt, auch wenn auf dem Monitor an der zentralen Überwachung offensichtlich noch alles im Normalbereich ist.
»Wer viel misst, misst viel Mist.« (Quelle unbekannt)
Die Frage ist also: wie sieht eine Krankenbeobachtung in der CPU aus, in einem Bereich, in dem sich ein stabiler Patient innerhalb von einer Sekunde zum instabilen Patienten wandeln kann?
