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Die Autoren

 

Prof. Dr. Leonhard Hajen, Senator a.D., Professor für Volkswirtschaftslehre an der Universität Hamburg, Fachbereich Sozialökonomie.

 

Dipl.-Kaufmann Holger Paetow (†) war Dozent für Volkswirtschaftslehre an der Hamburger Universität für Wirtschaft und Politik (HWP).

 

Prof. Dr. Harald Schumacher (†) war Professor für Volkswirtschaftslehre an der Hamburger Universität für Wirtschaft und Politik (HWP).

Leonhard Hajen

Holger Paetow

Harald Schumacher

Gesundheitsökonomie

Strukturen – Methoden – Praxisbeispiele

8., aktualisierte Auflage

Verlag W. Kohlhammer

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8., aktualisierte Auflage 2017

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-031972-1

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Vorwort zur 8. Auflage

 

 

Seit dem Jahr 2013 hat es keine grundlegenden Veränderungen in den Strukturen und der Finanzierung des Gesundheitssektors gegeben. Es sind aber häufig die kleinen Änderungen, die in der mittleren und langen Frist große Wirkungen haben. Dazu gehört die Festschreibung des Arbeitgeberbeitrages zur Krankenversicherung auf 7,3%, die die paritätische Finanzierung weiter aushöhlen wird. Aber auch die gesetzliche Verpflichtung, sektorenübergreifend über die Qualität der ambulanten und stationären Versorgung zu berichten, wird das Versorgungssystem verändern. Auch in der 8. Auflage werden Strukturen und Prozesse im Gesundheitssektor dargestellt und kritisch kommentiert, um Reformbedarfe aufzuzeigen.

Alle Statistiken sind auf das Jahr 2015 aktualisiert, soweit das möglich war.

Leonhard Hajen

Mai 2017

Verzeichnis der Abkürzungen

 

 

 

ACO

Accountable Care Organization

AEUV

Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union

AMG

Arzneimittelgesetz

AMNOG

Arzneimittelneuordnungsgesetz

AOK

Allgemeine Ortskrankenkasse

AWBZ

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

BIP

Bruttoinlandsprodukt

BKK

Betriebskrankenkasse

BVA

Bundesversicherungsamt

CCG

Clinical Commissioning Group

DMP

Desease Management Program

DRG

Diagnosis Related Group

EBM

Einheitlicher Bewertungsmaßstab

EGV

Vertrag zur Europäischen Gemeinschaft

EU

Europäische Union

FPG

Fallpauschalengesetz

GKV

Gesetzliche Krankenversicherung

GKV-GMG

GKV-Gesundheitsmodernisierungsgesetz

GKV-WSG

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

GOÄ

Gebührenordnung für Ärzte

GP

General Practioner

GWB

Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen

HA

Health Authority

HMO

Health Maintenance Organization

IGeL

Individuelle Gesundheitsleistung

IKK

Innungskrankenkasse

InEK

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

IQTiG

Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen

MVZ

Medizinisches Versorgungszentrum

KBV

Kassenärztliche Bundesvereinigung

KHG

Krankenhausfinanzierungsgesetz

KHSG

Krankenhausstrukturgesetz

NHS

National Health Service

OTC

Over-the-counter

PCG

Primary Care Group

PCT

Primary Care Trust

PKV

Private Krankenversicherung

PPP

Purchasing Power Parity

QUALY

Quality Adjusted Life Years

RSA

Risikostrukturausgleich

SVRKAiG

Sachverständigenrat Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen

SVR

Sachverständigenrat

VdEk

Verband der Ersatzkassen

WHO

World Health Organization

WLZ

Wet langdurige Zorn

Zvw

Ziekenfondswet

Inhalt

 

 

  1. Vorwort zur 8. Auflage
  2. Verzeichnis der Abkürzungen
  3. 1 Probleme und Methoden der Gesundheitsökonomie
  4. 2 Bestimmungsgründe der Gesundheit
  5. 2.1 Gesundheitsbegriff
  6. 2.2 Gesundheit als Humankapital
  7. 2.3 Soziale und persönliche Einflüsse auf den Gesundheitsstatus
  8. 2.3.1 Gesellschaftlicher Status
  9. 2.3.2 Belastungen am Arbeitsplatz
  10. 2.3.3 Sekundäre Belastungen
  11. 2.3.4 Altersstruktur
  12. 2.3.5 Individuelles Verhalten
  13. 2.3.6 Gender
  14. 3 Markt und Wettbewerb im Gesundheitswesen
  15. 3.1 Markt und Wettbewerb
  16. 3.1.1 Produktionsmöglichkeiten und gesamtwirtschaftliche Effizienz
  17. 3.1.2 Der vollkommene Markt
  18. 3.1.3 Die Effizienz von Wettbewerbsmärkten
  19. 3.1.4 Marktversagen und staatlicher Handlungsbedarf
  20. 3.2 Externalitäten und öffentliche Güter
  21. 3.2.1 Externalitäten und öffentliche Güter bei Gesundheitsgütern
  22. 3.2.2 Externalitäten bei Versicherungen
  23. 3.3 Informationsasymmetrien
  24. 3.3.1 Prinzipal-Agent-Beziehungen
  25. 3.3.2 Informationsasymmetrien im Gesundheitswesen
  26. 3.3.3 Relativierende Faktoren
  27. 3.3.4 Angebotsinduzierte Nachfrage
  28. 3.3.5 Adverse Selektion
  29. 3.3.6 Moral Hazard
  30. 3.4 Marktmacht
  31. 3.4.1 Konzentration und Kooperation von Anbietern oder Nachfragern im Gesundheitswesen
  32. 3.4.2 Geringe Preiselastizität bei Gesundheitsgütern
  33. 3.4.3 Strukturelle Nachfrageschwäche
  34. 3.5 Verteilungsgerechtigkeit und Risikoselektion
  35. 3.6 Vom Marktversagen zum Staatsversagen
  36. 4 Ausgaben, Einnahmen und Beschäftigung im Gesundheitssektor
  37. 4.1 Ausgabenentwicklung und Krankenkassenbeiträge
  38. 4.1.1 Entwicklung der Gesundheitsausgaben
  39. 4.1.2 Beitragsentwicklung in der Gesetzlichen Krankenversicherung
  40. 4.1.3 Ausgabenstrukturen
  41. 4.2 Determinanten künftiger Ausgabenentwicklung
  42. 4.2.1 Angebot und Nachfrage
  43. 4.2.2 Medizinisch-technischer Fortschritt
  44. 4.2.3 Wirtschaftlichkeitsreserven
  45. 4.3 Gesundheitskosten und Beschäftigung
  46. 4.3.1 Gesundheitssektor als Teil des Wirtschaftskreislaufs
  47. 4.3.2 Beschäftigungseffekte wachsender GKV-Ausgaben
  48. 4.3.3 Kostendämpfung und Beschäftigung
  49. 4.4 Wachsende Gesundheitsausgaben und Folgen
  50. 5 Gesetzliche Krankenversicherung
  51. 5.1 Äquivalenz- und Solidarprinzip
  52. 5.2 Trägervielfalt und Mitgliederstruktur
  53. 5.3 Angleichung der Wettbewerbschancen durch Risikostrukturausgleich
  54. 5.4 Einnahmen und Ausgaben in der GKV
  55. 5.4.1 Einnahmen
  56. 5.4.2 Ausgaben
  57. 5.5 Gesundheitsfonds
  58. 5.5.1 Gesundheitsfonds ab 1.1.2009
  59. 5.5.2 Gesundheitsfonds ab 1.1.2015
  60. 5.6 Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich seit 1.1.2009
  61. 6 Ambulante Versorgung
  62. 6.1 Struktur der ambulanten Versorgung
  63. 6.2 Vergütungssysteme
  64. 6.2.1 Grundlagen
  65. 6.2.2 Beurteilung der Vergütungsformen
  66. 6.3 Leistungs- und Finanzierungsbeziehungen in der GKV
  67. 6.4 Steuerungssysteme in der ambulanten Versorgung
  68. 6.5 Neue Kooperationsformen
  69. 6.5.1 Selektives Kontrahieren
  70. 6.5.2 Versorgungsmanagement
  71. 6.5.3 Grundkonflikt der sektoralen Trennung
  72. 7 Krankenhausversorgung
  73. 7.1 Struktur der Krankenhausversorgung
  74. 7.1.1 Komplexe Regulierung
  75. 7.1.2 Träger- und Leistungsstruktur
  76. 7.1.3 Leistungs- und Finanzierungsbeziehungen
  77. 7.1.4 Steuerungssysteme in der stationären Versorgung
  78. 7.2 Vergütungsformen
  79. 7.2.1 Kostenerstattungsprinzip
  80. 7.2.2 Festes Budget
  81. 7.2.3 Kopfpauschalen
  82. 7.2.4 Tagespauschalen
  83. 7.2.5 Leistungskomplexpauschalen
  84. 7.2.6 Erfolgsorientierte Bezahlung
  85. 7.2.7 Fallpauschalen
  86. 7.3 Fallpauschalenfinanzierung in Deutschland
  87. 7.3.1 System der Fallpauschalen
  88. 7.3.2 Bestimmung von Relativgewichten
  89. 7.3.3 Fallpauschalen als Entgeltsystem
  90. 7.3.4 Qualitätssicherung
  91. 7.3.5 Strategien der Krankenhäuser als Reaktion auf Fallpauschalenfinanzierung
  92. 7.3.6 Horizontale Kooperation und Integration
  93. 7.3.7 Vertikale Kooperation und Integration
  94. 7.4 Krankenhausplanung
  95. 8 Arzneimittelversorgung
  96. 8.1 Bedeutung des Sektors
  97. 8.2 Der Arzneimittelmarkt und seine Besonderheiten
  98. 8.2.1 Marktabgrenzung
  99. 8.2.2 Vertriebswege und Marktsegmente
  100. 8.2.3 Anbieterstrukturen und Marktzugang
  101. 8.3 Steuerungsdefizite auf dem Arzneimittelmarkt
  102. 8.3.1 Preis-, Mengen- und Qualitätsprobleme
  103. 8.3.2 Marktfehler
  104. 8.4 Regulierung der Arzneimittelversorgung
  105. 8.4.1 Selbstbeteiligung der Patienten
  106. 8.4.2 Positiv- und Negativlisten
  107. 8.4.3 Formen der Preissteuerung
  108. 8.4.4 Arzneimittelbudgets
  109. 8.4.5 Richtgrößen und Sanktionen
  110. 8.4.6 Verhandlungspreise bei patentgeschützten Arzneimitteln
  111. 9 Gesundheitssysteme
  112. 9.1 Strukturmerkmale von Gesundheitssystemen
  113. 9.2 Gesundheitssysteme im Vergleich
  114. 9.3 Nationale Gesundheitssysteme
  115. 9.3.1 USA
  116. 9.3.2 England
  117. 9.3.3 Niederlande
  118. 9.4 Gesundheitspolitik und Europäische Union
  119. 9.4.1 Kompetenzverteilung in der Gesundheitspolitik
  120. 9.4.2 Rückwirkungen der Binnenmarktfreiheiten
  121. 9.4.3 Offene Methode der Koordinierung
  122. 10 Gesundheitsreformen im Interessenkonflikt
  123. 10.1 Kostendämpfungspolitik und Wettbewerb
  124. 10.2 Notwendigkeit von Reformen in der Zukunft
  125. Literaturverzeichnis
  126. Stichwortverzeichnis

 

1          Probleme und Methoden der Gesundheitsökonomie

 

 

Für Gesundheit wurde in den letzten zwei Jahrzehnten regelmäßig mehr als zehn Prozent der volkswirtschaftlichen Produktion verwendet. Damit ist der Gesundheitssektor ein ökonomisch bedeutsamer Wirtschaftsfaktor. Seine ökonomische Analyse ist Gegenstand der Gesundheitsökonomie.

Was aber kennzeichnet die ökonomische Analyse? Was sind die besonderen Fragestellungen und Methoden, die die Gesundheitsökonomie von anderen Gesundheitswissenschaften unterscheiden?

Die Probleme, die die Gesundheitsökonomie untersucht, lassen sich in folgenden Fragen formulieren:

1.  Werden die Ressourcen einer Gesellschaft richtig auf die Bedarfe ihrer Mitglieder verteilt? Dieses Problem lässt sich weiter differenzieren: Wird für Gesundheitsleistungen im Verhältnis zu anderen Gütern und Dienstleistungen wie Bildung, Verkehr etc. zu viel oder zu wenig ausgegeben oder ist ihr Anteil gerade richtig? Und wird innerhalb des Gesundheitssektors zu viel oder zu wenig für Gesundheitsförderung und Prävention im Verhältnis zur Versorgung im Krankheitsfall ausgegeben? Und schließlich: Wird innerhalb der Krankheitsversorgung zu viel oder zu wenig z. B. für die Versorgung im Krankenhaus im Verhältnis zur ambulanten Versorgung ausgegeben?

2.  Erfolgt die Gesundheitsförderung oder die Behandlung von Erkrankungen zu möglichst geringen Kosten bei gegebener Qualität oder werden knappe Mittel verschwendet?

3.  Wie werden die Gesundheitsleistungen auf die Bevölkerungsschichten verteilt? Bekommen nur die Personen eine qualitativ gute Versorgung, die auch die Leistungen bezahlen können, oder hat jeder einen Anspruch auf eine gute Gesundheitsversorgung, unabhängig von der Höhe des Einkommens, des Alters, der Art des Geschlechts etc.?

4.  Welche Bedeutung hat der Gesundheitssektor als Wirtschaftsfaktor und als Einkommensquelle der hier Beschäftigten?

Die Gesundheitsökonomen bezeichnen die erste Fragestellung als Allokationsproblem. Unter Allokation versteht man in der Ökonomie die Verteilung knapper Ressourcen oder Produktionsfaktoren (Arbeit, Kapital) auf die verschiedenen Bedarfe einer Gesellschaft. Da nicht alle Bedarfe gleichzeitig befriedigt werden können, muss entschieden werden, welche vordringlich zu erfüllen sind.

Zur Lösung des Allokationsproblems müssen die Bedarfe der Gesellschaftsmitglieder bekannt sein. Das setzt voraus, dass Gesundheit definiert und gemessen werden kann und dass ihre Bestimmungsfaktoren analysiert werden können. Die Gesundheitsökonomie weist bei der Untersuchung dieser Fragen Gemeinsamkeiten mit der Disziplin Public Health auf, welche die Entstehung und Verteilung von Erkrankungen in der Bevölkerung untersucht und Maßnahmen zur Steuerung dieser Prozesse entwickelt. Das image 2. Kapitel beschäftigt sich mit der Frage der Definition und den durch persönliches Verhalten und wirtschaftliche Verhältnisse geprägten Bestimmungsfaktoren der Gesundheit der Bevölkerung sowie dem daraus entstehenden Bedarf an Gesundheitsleistungen.

In marktwirtschaftlich organisierten Wirtschaftssystemen artikuliert sich der Bedarf durch die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen am Markt, sei es durch den Patienten selbst, sei es durch die ihn vertretenden Ärzte und Versicherungen. Die Nachfrage ist neben dem Bedarf zusätzlich abhängig von den Preisen für Gesundheitsleistungen und vom Einkommen des Patienten. Auch die Existenz von Versicherungen spielt eine wichtige Rolle für die Nachfrage eines Patienten nach Gesundheitsleistungen. Diese weiteren Bestimmungsfaktoren der Nachfrage werden im image 3. Kapitel untersucht.

Wenn der Bedarf bekannt ist, muss das Angebot an Gesundheitsleistungen auf diesen Bedarf abgestimmt werden. Dafür kommen verschiedene Allokationsverfahren in Betracht. So kann das Angebot einmal über den Markt entsprechend der kaufkräftigen Nachfrage gesteuert werden, oder es kann zum anderen durch den Staat reguliert werden, der den Bedarf schätzt und in Plänen festschreibt. Ein anderes Verfahren ist die korporatistische Steuerung, bei der die Verbände der Leistungsanbieter und Leistungsfinanzierer im Gesundheitssystem das Angebot über bilaterale Verhandlungsprozesse steuern. Die Verfahren zur Angebotssteuerung, insbesondere die Marktsteuerung und die Regulierung, werden ebenfalls im image 3. Kapitel untersucht. Außerdem werden die Allokationsverfahren zur Analyse der Märkte für ambulante und stationäre Versorgung sowie des Arzneimittelmarktes herangezogen (image Kap. 6, 7 und 8). Die Gesundheitsökonomie kann hier auf Erkenntnisse und Methoden der Industrieökonomie zurückgreifen, die sich mit der Analyse einzelner Märkte und ihren Funktionsmängeln beschäftigt.

Die Allokationsverfahren implizieren bestimmte Finanzierungsformen. Wenn der Staat oder die Verbände die Gesundheitsgüter bereitstellen, werden sie in der Regel über Steuern oder ähnliche Zwangsabgaben finanziert. In der Allokation über den Markt hingegen erfolgt die Finanzierung über Marktpreise. Bei der Beurteilung der Finanzierungsformen kann die Gesundheitsökonomie aus den Erkenntnissen der Finanzwissenschaft Nutzen ziehen, die sich u. a. mit der Frage beschäftigt, welche Auswirkungen Steuern und Abgaben auf das Verhalten der Bürger haben und wie die Einkommensschichten damit belastet werden. Das image 9. Kapitel untersucht diese Finanzierungsverfahren in unterschiedlichen Gesundheitssystemen.

Das zweite Problem der Gesundheitsökonomie wird als Effizienzproblem bezeichnet. Effizienz in der Produktion ist dann gegeben, wenn es nicht mehr möglich ist, durch Einsparung von Ressourcen die Kosten bei gleicher Menge und Qualität zu senken oder bei gleichen Kosten die Menge und die Qualität zu erhöhen. Sofern das noch der Fall ist, liegen Rationalisierungspotentiale vor. Das Effizienzproblem wird uns in allen Kapiteln beschäftigen, weil es ein wichtiger Anlass für Gesundheitsreformen in Deutschland ist Die Herausforderungen für Gesundheitsreformen in der Zukunft sind Gegenstand des image 10. Kapitels. Der Blick auf ausländische Gesundheitssysteme und der Einfluss der Europäischen Union, die Gegenstand des image 9. Kapitels sind, können den Blick dafür schärfen, wo Veränderungsbedarf besteht. Die Gesundheitsökonomie als eine volkswirtschaftliche Disziplin öffnet sich zur betriebswirtschaftlichen Analyse der Institutionen des Gesundheitssystems wie Krankenkassen, Krankenhäusern oder Arztpraxen (Gesundheitsmanagement).

Das dritte Problem bezieht sich auf die Verteilung oder Distribution von Gesundheitsleistungen. Gefragt wird, nach welchen Kriterien die Gesundheitsleistungen auf die Bürger verteilt werden sollen. Sollen diejenigen die Leistungen erhalten, die am meisten zahlen können oder soll ein gleicher Bedarf gleich befriedigt werden und in einer Solidargemeinschaft finanziert werden? Diese Fragen werden insbesondere im fünften Kapitel diskutiert, das sich mit der auf dem Solidarprinzip beruhenden gesetzlichen Krankenversicherung beschäftigt. Eng verknüpft mit diesem Problem ist der Zusammenhang zwischen der Verteilung der Gesundheit in der Bevölkerung nach Einkommen und sozialem Status, der im image 2. Kapitel untersucht wird. In der Behandlung des Verteilungsproblems weist die Gesundheitsökonomie Gemeinsamkeiten mit der Sozialpolitik auf, deren Ziel es ist, wirtschaftliche und soziale Benachteiligungen in der Gesellschaft auszugleichen und ihre Entstehung zu verhindern.

Das vierte Problem der Gesundheitsökonomie befasst sich mit der Frage, welchen Beitrag der Gesundheitssektor zum Wachstum und zur Beschäftigung einer Volkswirtschaft leistet und wie die dabei erzielten Einkommen verteilt werden (Wertschöpfungsproblem). Während in der öffentlichen Diskussion die Ausgaben für Gesundheitsleistungen vor allem als Kosten gesehen werden, die es zu begrenzen gilt, werden hier die Wachstums- und Beschäftigungseffekte des Gesundheitssektors betrachtet Der Gesundheitssektor als Kosten- und Beschäftigungsfaktor wird im vierten Kapitel behandelt.

Die Gesundheitsökonomie untersucht die genannten vier Probleme mit bestimmten, dem Fach eigenen Methoden. Kennzeichnend für die Methodik der Gesundheitsökonomie ist das Abwägen der Nutzen und Kosten von Aktivitäten (Nutzen-Kosten-Kalkül) und das Denken in Alternativen (Opportunitätskostenprinzip). Damit ist es dem Handlungsprinzip der Medizin ähnlich, die auch zwischen dem Nutzen und dem möglichen Schaden einer Therapie abwägen muss.

Das Nutzen-Kosten-Kalkül kommt darin zum Ausdruck, dass bei einer Entscheidung stets der Nutzen mit den Kosten verglichen wird:

•  Welchen Nutzen hat der Bau eines Krankenhauses und welche Kosten verursacht er?

•  Welchen Nutzen und welche Kosten hat ein Präventionsprogramm?

•  Soll ein Arzt einen Computertomographen anschaffen?

•  Soll ein Patient einen Arzt aufsuchen, um eine Früherkennung durchführen zu lassen?

•  Welchen Arzt soll ein Patient im Falle einer Erkrankung aufsuchen?

In all diesen Fällen ist der Nutzen einer Aktivität mit den Kosten zu vergleichen. Oder genauer: Die erwarteten Nutzen sind mit den erwarteten Kosten abzuwägen, denn alle Entscheidungen sind grundsätzlich zukunftsorientiert und daher mit Unsicherheit verbunden. Das gilt für medizinische Interventionen ganz besonders. Es liegt dabei auf der Hand, dass nach rein ökonomischen Kriterien eine Aktivität nur dann durchgeführt wird, wenn ihr erwarteter Nutzen größer ist als ihre erwarteten Kosten.

Dabei ist die Erfassung der Nutzen nicht immer so vergleichsweise einfach wie bei der Anschaffung eines Computertomographen durch einen Arzt. In diesem Fall kann der Nutzen durch den erwarteten Gewinn gemessen werden. Schwieriger ist die Anwendung des Kosten-Nutzen-Kalküls auf eine Präventionsmaßnahme oder eine medizinische Behandlung, denn wie soll der Nutzen einer verbesserten Gesundheit in einer Geldgröße gemessen werden? Die ökonomische Abwägung von Kosten und Nutzen ist eine volkswirtschaftliche Kategorie, die sich auf Ziele, Verfahren und Ergebnisse bezieht. Sie liefert keine Handlungsmaxime für eine individuelle Therapieentscheidung zu Gunsten oder zu Lasten eines Patienten. Hier gilt die ethische und gesetzliche Pflicht des Arztes, im Rahmen seiner Möglichkeiten zu helfen und zu heilen. Es sind allerdings gesellschaftliche Entscheidungen, die davon abhängen, wie reich eine Gesellschaft ist und welche Prioritäten sie setzt, die die medizinischen Möglichkeiten bestimmen. Eine ökonomische Betrachtung des Gesundheitssektors ist nicht unethisch, im Gegenteil, sie ist notwendig, um sicherstellen, dass mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen ein möglichst hoher Gesundheitsstatus der Bevölkerung erreicht wird. Alles andere wäre Verschwendung und unethisch, weil die Mittel an anderer Stelle eingesetzt zu einer besseren Zielerreichung führen würden.

Kosten sind in der Gesundheitsökonomie als Opportunitätskosten definiert. Opportunitätskosten einer Aktivität sind der entgangene Nutzen aus der zweitbesten Aktivität, die deshalb nicht durchgeführt werden kann. Opportunitätskosten werden daher auch Alternativkosten genannt. Unter der Voraussetzung, dass die Ressourcen einer Gesellschaft, einschließlich der Zeit, knapp sind, sind zwangsläufig alle Aktivitäten mit Opportunitätskosten verbunden. Oder »There is no such thing as a free lunch«, also Essen ohne Bezahlen gibt es nicht.

Das Nutzen-Kosten-Kalkül findet in der Gesundheitsökonomie in zwei Formen Verwendung. Einerseits handelt es sich um eine Entscheidungsregel: Führe nur solche Aktivitäten aus, deren Nutzen größer ist als ihre Kosten. In dieser Verwendung des Nutzen-Kosten-Kalküls spricht man auch von einer normativen Theorie. Das Nutzen-Kosten-Kalkül kann dabei in Konflikt mit anderen normativen Prinzipien geraten. So verbietet es die ärztliche Ethik, die Behandlung eines Patienten von den Kosten der Behandlung abhängig zu machen, es sei denn, zwei Behandlungen weisen bei unterschiedlichen Kosten das gleiche Behandlungsergebnis auf, was aber nur selten der Fall sein dürfte.

Auch für die Beantwortung der Frage, wie die Gesundheitsleistungen auf verschiedene Personen gerecht verteilt werden sollen, ist das Nutzen-Kosten-Kalkül nur bedingt geeignet, wenngleich es eine gesellschaftsphilosophische Position gibt, die von diesem Prinzip ausgeht. Danach sind die Güter in einer Gesellschaft vorrangig an jene zu verteilen, die den größten Nutzen daraus ziehen, daher der Name: Utilitarismus. Das Prinzip setzt allerdings u. a. voraus, dass die Nutzen interpersonell vergleichbar sind, was nicht möglich ist.

Andererseits ist das Nutzen-Kosten-Kalkül in der Gesundheitsökonomie eine Verhaltensannahme: Es wird unterstellt, dass die Menschen ihre Entscheidungen im Durchschnitt an dieser Entscheidungsregel orientieren (Rationalitätsannahme). Dabei liegt die Betonung auf »im Durchschnitt«. Nicht jede(r) muss sich stets daran orientieren und in Ausnahmesituationen, wie einer schweren Erkrankung, wird man dieses Verhalten nicht erwarten können. Doch für eine größere Zahl von Menschen wird man in Normalsituationen dieses Verhalten als repräsentativ unterstellen dürfen. Es kann aber auch nicht ausgeschlossen werden, dass das Verhalten der Akteure im Gesundheitssektor nicht rational ist, sondern durch den Herdentrieb bestimmt wird. Wenn alle anderen Ärzte und Patienten eine Therapie gut finden, wird sie auch für mich richtig sein.

Abschließend kann die Gesundheitsökonomie wie folgt definiert werden:

Die Gesundheitsökonomie untersucht die Allokation, Effizienz, Verteilung und Wertschöpfung von Gesundheitsleistungen auf der Grundlage des Kosten-Nutzen-Kalküls als Entscheidungsregel und als Verhaltensannahme.

 

2          Bestimmungsgründe der Gesundheit

 

2.1       Gesundheitsbegriff

Gesundheit gehört zu den universellen Menschenrechten und hat in allen Gesellschaften eine hohe Priorität. Wie bei keinem anderen Grundrecht stimmen individuelle Wertschätzung und gesellschaftliche Priorität überein, denn eine gute Gesundheit ist Voraussetzung, um das Leben genießen zu können. Gesundheit ist zu einem großen Teil durch die Biologie des Menschen bestimmt. Nur insoweit als persönliches Verhalten, soziale, ökonomische, ökologische und kulturelle Faktoren oder das medizinische Versorgungssystem die Gesundheit beeinflussen, kann Gesundheit auch gestaltet werden. Dadurch relativiert sich eine vorschnelle Aussage, dass Gesundheit das höchste Gut sei, das man um jeden Preis haben wolle, denn auch Gesundheit hat ihren Preis und der Aufwand für Gesundheitsleistungen steht in Konkurrenz zu anderen Bedürfnissen. Emissionsarme Maschinen erlauben höheren Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz, aber in der Regel sind sie auch mit höheren Anschaffungs- und Betriebskosten verbunden. Ein abstraktes Bekenntnis zu einer hohen Bedeutung von Gesundheit kann sehr wohl mit einem gesundheitsschädlichen Verhalten von Individuen zusammenfallen. Es gibt zu viele Dinge in dieser Welt, die lustvoll zu genießen sind, aber der Gesundheit in der mittleren und langen Frist schaden. Deshalb kann es nicht überraschen, dass es keine unstreitige Definition von Gesundheit gibt.1 Je zentraler ein Begriff für den zu untersuchenden Gegenstand, desto kontroverser sein Inhalt. Pädagogen werden sich am schwersten darüber einigen, was Erziehung ist, Theologen streiten mit Vehemenz über den Inhalt von Glauben. Auch der Inhalt von Gesundheit ist in der wissenschaftlichen Diskussion und politischen Praxis umstritten. Ebenso bewerten einzelne Menschen unterschiedlich, ob sie sich gesund oder krank fühlen. Was unter Gesundheit verstanden wird, ist in hohem Maße von dem Zusammenhang abhängig, in dem der Begriff definiert wird.2

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 1946 in ihrer Verfassung einen sehr weiten Begriff von Gesundheit gewählt, indem sie nicht auf die Abwesenheit von Krankheit abstellt, sondern Gesundheit als einen Zustand vollkommenen physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens beschreibt (»A state of complete physical, mental and social well-being, and not merely the absence of disease and infirmity«). In den 1980er Jahren ergänzt die WHO ihren Gesundheitsbegriff noch um die Dimensionen von Ökologie und Lebenssinn, so dass Gesundheit sehr umfassend bestimmt wird und alle möglichen Einflussfaktoren auf die Gesundheit mit erfasst werden.3

Der Vorteil dieser weiten Definition besteht darin, dass er die Vision einer gesunden Gesellschaft entwickelt. Gesundheit wird im Verständnis der WHO nicht auf die Abwesenheit von Krankheit reduziert, sondern als Ergebnis von sehr unterschiedlichen Lebensbedingungen begriffen, die durch Gesundheitspolitik gestaltet werden können. Jede Gesellschaft hat das Ziel, den Gesundheitszustand der Menschen zu verbessern oder zumindest den erreichten Status auch bei veränderten Ausgangsbedingungen (z. B. neue Infektionskrankheiten wie AIDS) zu halten. Effizienz und Effektivität von Gesundheitspolitik ist nicht allein danach zu beurteilen, wie gut oder schlecht das Gesundheitsversorgungssystem ist, sondern in welchem Maße Gesundheitsförderung in den unterschiedlichsten Politikbereichen eine Rolle spielt. Letztlich zählen die Ergebnisse, nämlich der erreichte Gesundheitsstatus der Bevölkerung und seine Verteilung auf unterschiedliche Gruppen der Gesellschaft. Für eine Abwägung, welche Ressourcen wo am besten eingesetzt werden, um einen besseren Gesundheitszustand zu erreichen, ist eine weite Definition von Gesundheit unverzichtbar. Angelehnt an die WHO-Definition sind dann auch in vielen Ländern Ziele der Gesundheitspolitik definiert und in einer breiten Palette von Programmen operationalisiert worden.4

Der Nachteil dieser weiten Definition des Gesundheitsbegriffes liegt auf der Hand: Wohlbefinden ist eine subjektive Kategorie. Wenn sie physische, psychische und soziale Dimensionen beinhaltet, besteht wenig Chance, einen Menschen zu treffen, der dauerhaft gesund ist. Bezogen auf Individuen, Gruppen der Bevölkerung aber auch ein ganzes Volk müsste die Definition zumindest im Hinblick auf eine altersgemäße Mobilität und das Ausmaß sozialer Aktivitäten konkretisiert werden, um zu sinnvollen Abgrenzungen von Gesundheit und Krankheit zu kommen und das Idealbild eines beschwerdefreien Lebens der Wirklichkeit anzunähern. Die professionelle Medizin geht pragmatisch vor: »Die Medizin verwendet im Kern einen Gesundheitsbegriff, dem nicht Maximalität oder Optimalität eines Zustandes, sondern Normalität und Kontrollierbarkeit körperlicher und seelischer Reaktionen näher steht.«5 Eine zweite Schwierigkeit besteht darin, dass Gesundheit sehr viel schwieriger durch Indikatoren zu beschreiben ist als Krankheit. Die Formen und die Entstehung von Krankheit (Pathogenese) sind seit Jahrhunderten durch Ärzte erforscht und beschrieben worden, wohingegen die Salutogenese, also die Analyse, welche Faktoren gesundheitsfördernd sind, ein Waisendasein fristet.6 Was als gesund oder krank definiert wird, hängt von dem jeweils relevanten Bezugssystem ab und ist nach Ort und Zeit unterschiedlich.

Eine Definition kann aus der Perspektive des betroffenen Individuums, der Gesellschaft oder der medizinischen Profession erfolgen. Die Inhalte müssen nicht übereinstimmen, sondern gerade unter dem Primat von Finanzierungsproblemen im Gesundheitssektor kann eine Diskrepanz zwischen dem entstehen, was die medizinische Profession als Krankheit definiert und was gesellschaftliche Anerkennung findet und in Leistungsgesetzen zur Krankenversicherung zu Ansprüchen auf Behandlung führt. Es lassen sich drei Bezugssysteme unterscheiden:7

1.  Persönliches Bezugssystem
Eine einzelne Person beurteilt ihren Gesundheitszustand danach, ob sie sich »gut fühlt«. Gefühl ist dabei mehr als eine Emotion, es gehen vielmehr Erfahrungswerte und Kenntnisse über einen »Normalzustand« und eine altersgemäße Funktionalität von Gesundheit in die Bewertung ein. Es handelt sich primär um eine subjektive Bewertung der eigenen Befindlichkeit und der eigenen Fähigkeiten, Alltagsherausforderungen zu bewältigen, beschwerdefrei zu leben und soziale Aktivitäten zu entfalten. Fitness und Freude am Leben werden als gute Gesundheit wahrgenommen. Als krank werden hingegen Zustände erlebt, die mit Schmerz oder körperlichen und seelischen Beschwerden verbunden werden oder die zu Inaktivität und sozialer Isolation führen.

2.  Gesellschaftliches Bezugssystem
Auch wenn Gesundheit von allen Gesellschaften als ein erstrebenswertes Gut angesehen wird, ist die inhaltliche Bestimmung von Gesundheit und Krankheit von den jeweiligen ökonomischen, sozialen, kulturellen und religiösen Bedingungen abhängig, die sich mit Raum und Zeit ändern. Eine Gesellschaft muss aber Gesundheit und Krankheit definieren, wenn Leistungsansprüche an den Staat oder eine gesetzliche Krankenversicherung daran geknüpft werden. In Deutschland hat der Gesetzgeber seit der Einführung der Krankenversicherung im Jahr 1883 jede Legaldefinition vermieden, sondern lediglich die Verfahren festgelegt, in denen zwischen Ärztevertretungen und Krankenkassen entschieden wird, welche Krankheiten anerkannt werden und zu Leistungspflichten der gesetzlichen Krankenkassen führen. In der Rechtsprechung ist beginnend mit einem Urteil des Preußischen Oberverwaltungsgerichts aus 1898 bis zum Bundessozialgericht die rechtliche Definitionslücke nicht gefüllt worden. Vielmehr wird Krankheit als ein Zustand des Körpers oder Geistes bezeichnet, der eine ärztliche Behandlung notwendig macht. Dadurch wird keine inhaltliche Antwort gegeben, sondern auf ein Verfahren verwiesen, in dem Ärzte entscheiden, ob Krankheit vorliegt. Sie erhalten ein Definitionsmonopol, ob bei einem Individuum Krankheit gesellschaftlich anerkannt wird. Ihre diagnostischen Entscheidungen sind dann Voraussetzung für Leistungsansprüche.

3.  Professionelles Bezugssystem
In Anlehnung an die WHO-Definition von Gesundheit hat der Deutsche Ärztetag 1994 Gesundheit als »[…] aus der Einheit von subjektivem Wohlbefinden und individueller Belastung erwachsende körperliche, seelische und soziale Leistungsfähigkeit des Menschen« beschrieben. Die große Leistung der Medizin liegt aber nicht in der Beschreibung von Gesundheit und der Erforschung gesundheitsfördernder Einflüsse (Salutogenese), sondern in der Beschreibung und Therapie von Krankheiten, die als Abweichungen von einer in der Regel physiologisch definierten Norm bestimmt werden (Pathogenese). Was als Norm und was als Abweichung gilt, kann nur als Ergebnis eines fachlichen Diskurses bestimmt. Dabei ist davon auszugehen, dass es eine große Bandbreite von Therapien gibt, die je nach dem kulturellen und historischen Zusammenhang als medizinisch angemessen gelten können. Zumindest zeigt der internationale Vergleich, dass bei gleicher Indikation die Häufigkeit von chirurgischen Eingriffen, die Zahl der Röntgenuntersuchungen oder die Dosierung von Medikamenten sehr unterschiedlich sein können.8

Gesundheit und Krankheit können nicht messerscharf voneinander getrennt werden, sondern ein Individuum wird sich im Laufe seines Lebens zwischen den Polen »gesund« und »krank« bewegen, wobei Gesundheitspolitik und ärztliches Handeln das Ziel haben, so vielen Menschen wie möglich ein Leben in der Nähe des gesunden Pols zu ermöglichen. Im Hinblick darauf, was wir über Gesundheit und Krankheit wissen und ständig hinzulernen, aber auch durch die Schwankungsbreite biologischer Normen, ist Krankheit und Gesundheit in vielen Fällen kein Gegensatz, der sich unvereinbar gegenübersteht, sondern eher ein Kontinuum mit einem breiten Bereich der Unsicherheit, ob ein Zustand noch als gesund oder schon als krank zu bezeichnen ist. Für das »Wissenssystem« ist das hinnehmbar, für das »Handlungssystem« Gesundheitssektor ist hingegen eine klare Abgrenzung unverzichtbar, weil erst die medizinische Diagnose einer Krankheit zu Leistungen des Versorgungssystems führt, wenn von präventiven Maßnahmen abgesehen wird. Zwischen der individuellen Bewertung des eigenen Zustandes, der professionellen Beurteilung durch Mediziner und der gesellschaftlichen Anerkennung durch eine gesetzliche Leistungspflicht können Diskrepanzen auftreten, so dass es letztlich darauf ankommt, wie die Verfahren zur Konfliktlösung gestaltet sind.

Gesundheit hat für das Befinden des Individuums, aber auch für seine Fähigkeit, Einkommen zu erwerben, eine hohe Bedeutung. Eine Gesellschaft mit niedriger Morbidität und Mortalität wird als erfolgreicher bewertet als eine Gesellschaft, in der die Menschen häufig krank sind und früh sterben. Was als Krankheit von der Gesellschaft akzeptiert wird und wofür Ressourcen zur Therapie bereitgestellt und finanziert werden, erfolgt auch unter der Abwägung, welchen Nutzen diese Ressourcen in anderer Verwendung haben würden, es ist damit ein gesellschaftlicher Abwägungsprozess. Für das Individuum stellt sich Gesundheit als ein Kapitalgut dar, das im Laufe des Lebens abgenutzt oder gefährdet werden kann. Der einzelne Betroffene verfügt dabei nur über unvollkommene Informationen und begrenzte Entscheidungsfähigkeiten. In dieser ökonomischen Perspektive definiert Gäfgen: »Gesundheit ist ein persönliches Kapitalgut, dessen Bestand stets gefährdet ist, bei dessen Herstellung ein souveränes Urteil des vollinformierten Konsumenten nicht möglich ist und das zugleich teilweise ein öffentliches Gut darstellt.«9

Neben Frieden und Wohlstand gehört Gesundheit zu den Zielen, die von Individuen und Gesellschaften mit einer sehr hohen Priorität versehen werden. »Lieber reich und gesund, als arm und krank« ist die spöttische Zuspitzung eines allgemeinen Konsenses. Begründungen und Legitimationsversuche rufen Irritationen hervor, weil eine gute Gesundheit zu den selbstverständlichen Bestandteilen einer individuellen und gesellschaftlichen Nutzenfunktion zählt. Gesundheit ist für einen einzelnen Menschen zunächst durch seine individuelle Konstitution bestimmt, die er nur in Grenzen beeinflussen kann. Krankheit trifft ihn im Rahmen seiner ererbten Anlagen in der Regel zufällig, aber die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung wird durch die persönlichen Lebensumstände wie sozialer Status (Beruf, Einkommen, Bildung) und das individuelle Verhalten (Ernährung, Bewegung, Missbrauch von Genussmitteln) beeinflusst. Im Vergleich zu den persönlichen und sozialökonomischen Einflussgrößen auf den Gesundheitszustand eines Individuums oder der Bevölkerung wird der Einfluss der Medizin häufig überschätzt. Auch im vorliegenden Buch steht die Analyse der Effektivität und Effizienz des Gesundheitssystems im Vordergrund, also das Problem, in welchem Maße gesundheitspolitische Ziele erreicht werden (Effektivität) und ob die definierten Ziele mit geringstmöglichem Aufwand realisiert werden (Effizienz). Darin liegt keine Gewichtung der Einflussgrößen, sondern eine Beschränkung des Untersuchungsgegenstandes auf die Ökonomie des Gesundheitssektors.

2.2       Gesundheit als Humankapital

Gesundheit kann durch den Einsatz von ökonomischen Ressourcen wie Sachanlagen oder Arbeit positiv oder negativ beeinflusst werden. Ohne Krankenhäuser und ohne Pflegepersonal und Ärzte könnten Krankheiten in der Regel nicht geheilt oder gelindert werden. Umgekehrt wirken Schadstoffe am Arbeitsplatz oder Verletzungen durch Verkehrsunfälle auf den Gesundheitszustand Einzelner oder der Bevölkerung. Gesundheit unterscheidet sich insoweit nicht von anderen Gütern: Sie wird durch den Einsatz von ökonomischen Ressourcen beeinflusst. Anders als bei normalen Konsumgütern kann man Gesundheit aber nicht kaufen, sie ist kein handelbares Gut. Kaufen kann man lediglich Gesundheitsleistungen der Heilberufe und medizinische Güter wie Medikamente, die eine aus dem Gesundheitsziel abgeleitete Nachfrage darstellen.10 Dienstleistungen des Gesundheitssektors sind auch nicht lagerbar, sondern sie werden im Moment der Erbringung verbraucht. Um das eigentliche Ziel zu erreichen, den Gesundheitszustand zu verbessern, bedarf es auch der Mitwirkung des die Gesundheitsdienstleistungen nachfragenden Konsumenten/Patienten, denn er muss nicht nur Teile seines Einkommens für die Bezahlung der medizinischen Güter und Leistungen verwenden, also auf eine alternative Nutzung für private Konsumgüter verzichten, sondern er muss auch einen Teil seiner verfügbaren Zeit einsetzen. Er ist also genötigt, sich zu Lasten einer geringeren Arbeitszeit oder Freizeit zu entscheiden, wenn mehr Zeit für die Gesundheit aufgewendet werden soll.11

Die Analogie zu den in der Ökonomie verwendeten Marktmodellen gilt auch für Gesundheit. Nachgefragt wird eigentlich Gesundheit, tatsächlich gekauft und angeboten werden medizinische Güter. Dahinter steht die Vorstellung einer Produktionsfunktion als einer technischen Beziehung zwischen den eingesetzten Produktionsfaktoren (Arbeit und Kapital) und einem erzielten Produktionsergebnis, in diesem Fall Gesundheit. Der Stand der medizinischen Technik und des Wissens, aber auch die Fähigkeit und Bereitschaft zur Mitwirkung des Patienten am Heilungsprozess bestimmen die Produktivität, also welches Ergebnis bei gegebenem Faktoreinsatz zu erzielen ist.

Grossman hat ein theoretisches Modell vorgelegt, in dem das ökonomische Verhalten von Individuen bezogen auf die Produktion von Gesundheit analysiert wird.12 Auch wenn das Modell empirische Tests nicht bestehen konnte, hat es doch die Struktur des Problems offengelegt und die Diskussion über die Besonderheiten des Gesundheitssektors sehr befruchtet.13

Ausgangspunkt des Grossman-Modells ist die mikroökonomischen Analysen zugrundeliegende Vorstellung, dass die Individuen ihren Nutzen maximieren wollen. Sie verteilen ihre Zeit auf Arbeit und Freizeit. Aus Arbeit wird Einkommen erzielt und für den Kauf von Konsumgütern verwendet, die wiederum Nutzen vermitteln. Je größer der Anteil der Arbeitszeit und je höher das erzielte Einkommen, desto größer ist in starker Vereinfachung der Nutzengewinn aus dem Konsum.

Gesundheit hat nun eine doppelte Funktion: Einerseits ist sie ein Konsumgut wie jedes andere, andererseits hat sie alle Eigenschaften eines Kapitalgutes. Gesundheitsgüter werden konsumiert und haben unmittelbare Auswirkungen auf die individuelle Nutzenfunktion, indem man sich schlicht besser fühlt. Daher ist es nutzenmaximierend, so viele Tage wie möglich gesund zu verbringen. Gleichzeitig entscheidet die Zahl der gesund verbrachten Tage auch darüber, ob ein Individuum arbeiten kann und Einkommen erzielt. So wie ein Kapitalgut einen Einkommensstrom über die Jahre seiner Nutzung ermöglicht, ist auch die Gesundheit Teil eines Humankapitals, das zu Arbeit und Einkommenserwerb befähigt. Je mehr gesunde Tage ein Individuum verbringt, desto größer sind bei gegebenem Lohnsatz und Produktivität das Einkommen und damit die Wahlmöglichkeit über Konsumgüter.

Gesundheit hat eine große Ähnlichkeit mit Bildung und Ausbildung als Teil des Humankapitals, die ebenfalls die Fähigkeit eines Individuums verbessern, auf dem Markt Einkommen zu erzielen und Konsumwünsche zu realisieren. Je höher die Investition in Bildung, desto größer das Humankapital und der daraus resultierende Einkommensstrom. Im Unterschied zur Bildung ist das Ausgangsniveau der Gesundheit, quasi der Anfangsbestand des Humankapitals, durch die geerbten Anlagen geprägt und im Lebensverlauf stark durch Zufälle bestimmt. In Analogie zu der Analyse von Kapitalgütern ist aber wichtig, dass auch das Gesundheitskapital durch seine Nutzung verbraucht wird. Wenn es in seinem Wert erhalten bleiben soll, muss ein ständiger Strom von Gesundheitsleistungen die reale Abnutzung ersetzen. Es müssen also Ressourcen des Gesundheitssektors und ein Teil der eigenen Zeit in Anspruch genommen werden.

Von »normalen« Kapitalgütern unterscheidet sich Gesundheit dadurch, dass sie nicht direkt auf Märkten gekauft werden kann wie eine Maschine oder ein Gebäude, sondern es können nur Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch genommen werden, die den Gesundheitsstatus beeinflussen. Wie jede Dienstleistung wird sie im Augenblick ihrer Produktion auch konsumiert, sie ist also nicht lagerfähig. Allerdings ist die Mitwirkung des Konsumenten/Patienten notwendig, damit die Nutzung von Gesundheitsleistungen zu dem Ergebnis einer besseren Gesundheit führt. Er muss nicht nur Teile seines Einkommens für Gesundheitsgüter verwenden, sondern auch die insgesamt verfügbare Zeit auf Arbeit, Freizeit und Zeit für die Gesundheitspflege verteilen.14

Der Vergleich von Gesundheit mit einem Kapitalgut erleichtert das Verständnis der ökonomischen Zusammenhänge. Das Individuum kann wählen und sich zwischen Arbeit und freier Zeit entscheiden, es kann sein Einkommen für gewöhnliche Konsumgüter oder für Gesundheitsgüter ausgeben, um seinen Nutzen zu maximieren. Um ein Gesundheitsniveau zu halten, muss in Höhe der »Abschreibungen« in Gesundheit reinvestiert werden. Ein besserer Gesundheitszustand ist im Rahmen der biologischen Möglichkeiten nur zu erzielen, wenn mehr Einkommen und Zeit für Gesundheit verwendet wird. Wie bei jedem anderen Kapitalgut sind Einkommenszuwächse, die in der Zukunft erwartet werden, von geringerem Wert als ein Einkommen, das heute erzielt und konsumiert werden kann. Da jedes Individuum eine Zeitpräferenzrate hat, d. h. eine jeweils unterschiedliche Abwägung zwischen Gegenwarts- und Zukunftskonsum, müssen die künftig erwarteten Einkommen abdiskontiert werden, um Einkommen, die zu unterschiedlichen Zeitpunkten in der Zukunft anfallen, überhaupt vergleichen zu können.

Das Grossman-Modell einer Gesundheitsproduktion untersucht den Einfluss von Bildung, Einkommen und Alter auf den Gesundheitsstatus. Wie bei einer technischen Produktionsfunktion, in der die Produktivität bei gegebenem Faktoreinsatz durch den Stand der Technik bestimmt wird, beeinflusst auch die Bildung eines Individuums, welche Wirkung der Verbrauch medizinischer Güter und Dienstleistungen auf den Gesundheitsstatus hat. Die höheren Kenntnisse über den Zusammenhang von Gesundheitsleistungen und Gesundheit führen dazu, bei gleichem Ressourceneinsatz ein höheres Gesundheitsniveau zu erreichen. Höheres Einkommen führe nach einem rein ökonomischen Kalkül zu dem Wunsch, eine bessere Gesundheit anzustreben, weil der Einkommensverlust aus krank verbrachten Tagen höher ist als bei niedrigeren Einkommen.

Der Anstieg der Aufwendungen für Gesundheit im Alter ist aus dem Modell gut zu erklären, weil mit steigendem Lebensalter der Verschleiß steigt und die Aufwendungen für einen zusätzlichen Tag, der gesund verbracht wird, überproportional zunehmen. Erklärungsbedürftig ist dann eher, wodurch die Kosten gebremst werden und nicht ins Unermessliche steigen. Ein Grund kann sein, dass das angestrebte Gesundheitsniveau mit steigendem Alter reduziert wird, weil bestimmte Formen eines verminderten Wohlbefindens oder geringerer Mobilität als altersgemäß akzeptiert und hingenommen werden.15

Die Erklärung von Gesundheit als einem Bestand von Humankapital, der dem Verschleiß ausgesetzt ist und durch Einsatz von Ressourcen erneuert und ergänzt werden muss, ist hilfreich, um zu verstehen, dass Gesundheit wie jedes andere ökonomische Gut einen Nutzen hat und zu seiner Herstellung Ressourcen in Form von Arbeitskraft und Kapital benötigt werden. Als ein Erklärungsmodell für Struktur und Niveau von Gesundheitsdienstleistungen, die einen definierten Gesundheitsstatus zur Folge haben, ist das Produktionsmodell von Gesundheit jedoch ungeeignet. Gesundheit wird als Voraussetzung definiert, gesunde Tage zu erleben und Einkommen zu erzielen. Diese Betrachtung macht nur dann Sinn, wenn die gesamte Lebensspanne betrachtet wird, weil sonst mit dem Eintritt in den Ruhestand der Wert der Gesundheit als Humankapital auf Null sinken würde, was ethisch zu offensichtlich unakzeptablen Ergebnissen führen würde. Ein Individuum müsste seine »Abschreibungsrate der Gesundheit« und die künftigen Einkommen kennen, um größtmöglichen Nutzen zu erreichen. Das setzt aber die Kenntnis der Lebensspanne und damit des Todeszeitpunktes voraus, was nicht möglich ist. Damit ist die Analogie zum Investitionsverhalten nicht aufrechtzuerhalten. Das Grossman-Modell vernachlässigt auch, dass neben den Gesundheitsdienstleistungen andere Faktoren wie sozialer Status und persönliches Verhalten die Gesundheit beeinflussen.16

Eine rationale Reaktion auf Unsicherheit über künftige Entwicklungen ist gerade bei Krankheit der Abschluss einer Versicherung. Deshalb kann ein Produktionsmodell wie der Humankapitalansatz von Grossman das Verhalten auf Gesundheitsmärkten nicht erklären. Eine empirische Überprüfung scheitert auch daran, dass Einkommen und individueller Nutzen über den Lebenszyklus nicht beobachtet werden können, die Zeitpräferenzrate der Individuen, mit der künftige Einkommensströme abzudiskontieren sind, unbekannt ist und der Maßstab »Gesund verbrachte Tage« ein sehr unvollkommenes Maß für die Beschreibung von Gesundheitszuständen ist.

Was bleibt ist die wichtige Erkenntnis, dass Gesundheitsleistungen eine abgeleitete Nachfrage sind und Kapital und Arbeit eingesetzt werden müssen, um sie zu produzieren. Was eigentlich angestrebt und nachgefragt wird, ist Gesundheit. Gesundheit und Gesundheitsleistungen sind wie Produktionsfaktoren und Produktionsergebnis in Form einer Produktionsfunktion verknüpft. Im folgenden Abschnitt wird untersucht, welche sozialen und verhaltensbedingten Faktoren die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen bestimmen. In image Kapitel 3 werden die im engeren Sinne ökonomischen Einflussgrößen analysiert.

2.3       Soziale und persönliche Einflüsse auf den Gesundheitsstatus

2.3.1     Gesellschaftlicher Status

Im Marktmodell bestimmen Preise und Einkommen bei gegebenen Präferenzen die nachgefragte Menge. Dabei wid unterstellt, dass die Einkommensverteilung es zulässt, die gewünschten Gesundheitsdienstleistungen zu kaufen oder über Krankenversicherung zu finanzieren (image Kap. 3). Unterschiede in der Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen sind deshalb Ergebnis einer Güterabwägung zwischen Konsumalternativen und nicht die Folge unterschiedlicher Chancen, medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Dahinter steht die Gerechtigkeitsvorstellung, dass die Behandlung von Krankheiten nicht vom Einkommen abhängig sein soll, weil Gesundheit ein elementares Bedürfnis ist, das auch verfassungsrechtlich durch den Sozialstaatsauftrag des Grundgesetzes abgesichert wird, die Unversehrtheit der Person als Teil der Menschenrechte zu wahren. Gute Gesundheit ist nicht nur die Basis für Lebensfreude, sondern auch für das Erzielen von Einkommen. Sie ist Voraussetzung, um sich überhaupt nach den Regeln der Marktökonomie verhalten zu können. Diese Vorstellung über eine gerechte Verteilung entspricht der Idee von Gerechtigkeit wie sie John Rawls entwickelt hat: Wenn die Individuen über Verteilungsregeln zu entscheiden haben, ohne dass sie ihre künftige Stellung in der Verteilungshierarchie kennen (Entscheidungen hinter dem »Schleier der Unwissenheit«), dann werden sie so entscheiden, dass die grundlegenden Bedürfnisse unabhängig von der Einkommensverteilung befriedigt werden.17

Mit Gerechtigkeit ist nicht gemeint, dass ein gleicher Gesundheitszustand für alle Menschen angestrebt wird. Das ist offensichtlich nicht möglich, denn die Biologie des einzelnen Menschen, seine genetische Prägung, sein Risikoverhalten und seine individuelle Entwicklung sind so unterschiedlich, dass jede Vorstellung von Gleichheit des Gesundheitszustandes ein unerreichbares Ziel wäre. Was aber gleich sein soll, ist der Zugang zu medizinischer Diagnose und Therapie: Bei gleicher Krankheit sollen unabhängig vom Einkommen die gleichen Mittel zur Verfügung stehen, um Krankheit zu heilen. Wenn hingegen Gesundheit und Krankheit davon abhängen, wie der soziale Status eines Betroffenen oder einer Bevölkerungsgruppe ist, dann kennzeichnet dies gesundheitliche Ungleichheit. Sie wird als ungerecht empfunden, weil eine höhere Morbidität und Mortalität aufgrund sozialer Faktoren im Unterschied zu den persönlichen Dispositionen als vermeidbar gelten.18

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